Un patient de 70 ans, atteint de cardiomyopathie ischémique chronique (NYHA III, fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) = 15%, bloc de branche gauche (BBG), intervention coronarienne percutanée (ICP) artère descendante antérieure gauche (DAL) en 2006 et artère coronaire droite (ACR) en 2007), après un épisode de TV soutenue, terminée pharmacologiquement, a été qualifié pour une procédure de thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT-D) (classe IA).
La réduction de l’insuffisance cardiaque était impossible malgré une pharmacothérapie optimale. La sonde de défibrillation a été implantée dans l’apex du ventricule droit par la veinotomie céphalique gauche, et la sonde auriculaire a été implantée dans l’appendice auriculaire droit par une approche par la veine sous-clavière. Des paramètres de stimulation auriculaire et ventriculaire optimaux ont été obtenus.
La sonde ventriculaire gauche (VG) a été implantée par une veine sous-clavière gauche avec des difficultés de canulation du sinus coronaire (SC).
La canulation de la veine courant sur la paroi frontale du cœur – la veine marginale (M. von Ludinghausen type III de l’anatomie du CS – Figure 1) – a été permise par l’utilisation d’un set d’introduction LV à petite courbure (Medtronic Attain 6216A-MB2). Le contraste administré a permis de visualiser les affluents uniques et le tronc du CS.
Types d’anatomie du CS (sinus coronaire) selon M. von Ludinghausen
CS – sinus coronaire, VM – veine de Marshall, GCV – grande veine cardiaque, AIV – veine interventriculaire antérieure, RA – oreillette droite, LA – oreillette gauche, PIV – veine interventriculaire postérieure, PVLV – veine postérieure du ventricule gauche, LMV – veine marginale gauche, SCV – petite veine cardiaque.
La canulation de la CS a été effectuée avec succès sur la base de l’image de la veinographie réalisée, suivie de l’implantation de la sonde LV dans la veine latérale large. D’excellents paramètres de stimulation ont été obtenus dans l’emplacement distal, bien qu’associés à une stimulation du diaphragme. Un repositionnement plus proximal a permis d’obtenir des paramètres de stimulation du VG acceptables sans aucun effet secondaire. Alors que la gaine d’introduction était retirée, la sonde LV a été disloquée avec une perte de stimulation efficace.
Au lieu du fil-guide standard Medtronic précédent, un fil-guide hémodynamique (Abbott Hi-Torque Balance Heavyweight – Abbott-GW) a été inséré dans la sonde, à l’aide duquel une tentative inefficace de repositionnement de la sonde a été effectuée, en utilisant la technique over-the-wire.
En raison de difficultés antérieures avec la canulation de la CS, nous avons décidé d’introduire une nouvelle gaine à l’aide de l’Abbott-GW, dont l’extrémité se trouvait déjà dans la CS. Pour réaliser cette partie de la procédure, il était nécessaire de retirer la sonde et de ne laisser que l’Abbott-GW. La gaine a été insérée, le fil d’Abbott a été retiré et la sonde LV a été réimplantée dans la veine latérale avec des paramètres électriques optimaux. La gaine et le fil guide standard ont été retirés sans repositionnement de la sonde.
Après l’accomplissement de la procédure, une réduction de la longueur du GW d’Abbott (25 cm se terminant par une structure fragile) a été remarquée. Sur une radiographie du thorax, le fragment du fil-guide a été localisé entre la veine cave supérieure (SVC) et le tronc pulmonaire (PT) (figure 2). La rupture du fil-guide d’Abbot était probablement le résultat de son retrait vigoureux de la large gaine, et non pas comme d’habitude de la lumière de la sonde du stimulateur cardiaque. Peut-être que lors du retrait brusque de la gaine, une partie du fil-guide a été déplacée dans le SVC : l’extrémité ferme a été attachée au SVC, tandis que la fragile a coulé avec le flux sanguin vers le TP.
La radiographie du thorax avec le fil-guide hémodynamique cassé
L’ensemble AndraSnare AS-25 a été utilisé avec un accès veineux par la veine cubitale droite. La procédure de retrait du fragment de fil-guide a été effectuée avec la boucle (figure 3) qui a capturé le fil-guide et l’a sorti du système veineux (figure 4). La position des sondes implantées n’a pas été modifiée. Le patient est sorti de l’hôpital dans un bon état.
La procédure de retrait du fragment de fil-guide, réalisée avec la boucle
L’ensemble AndraSnare AS-25 et le fragment de fil-guide
Ce cas a été présenté pour montrer les difficultés possibles de la procédure d’implantation du CRT-D : une variante de topographie dans l’entrée veineuse et la complication de la rupture du fil-guide hémodynamique.
Comme il s’agit d’une complication peu fréquente de la procédure d’implantation du CRT, il existe peu de rapports sur les corps étrangers laissés dans le système veineux, tels que les cathéters CVP cassés, les fils guides métalliques, les électrodes de pacemaker, les fragments de port-A et les stents vasculaires. Les complications potentielles d’un corps étranger abandonné sont les suivantes : septicémie, embolies pulmonaires multiples, formation d’abcès, arythmie, perforation des gros vaisseaux ou du cœur et décès. Dans le cas présent, les complications attendues pourraient être : une arythmie (car une partie du fil glissait déjà sur la paroi du ventricule droit, s’appuyant doucement sur la valve tricuspide), des embolies pulmonaires multiples (car le risque de formation de thrombus sur le fil était augmenté) ou des dommages aux vaisseaux pulmonaires.
L’autre complication peu fréquente est le fait de laisser un fil ou un stylet cassé dans la lumière de la sonde. Avec le temps, cela conduit à des dommages structurels de la sonde et à son dysfonctionnement. Le retrait après un certain temps (mois/années) est une procédure à haut risque .
Il existe également des rapports montrant que le fait de laisser une partie d’une sonde dans le système cardiovasculaire, dans les cavités cardiaques droites ou dans l’artère pulmonaire peut provoquer une embolie pulmonaire, et qu’une sonde laissée dans le vaisseau conduit à son occlusion .