Commentaire d’expert- Les antidépresseurs dans le trouble bipolaire
L’utilisation des antidépresseurs dans le trouble bipolaire est peut-être le sujet le plus controversé dans le traitement du trouble bipolaire. Auparavant, les études cliniques ont indiqué des taux plutôt élevés d’utilisation d’antidépresseurs dans le trouble bipolaire. Dans une étude, par exemple, environ 80 % des patients atteints de trouble bipolaire avaient été traités par des antidépresseurs à un moment ou à un autre, alors que seulement 50 % d’entre eux recevaient des stabilisateurs d’humeur.1 En outre, lorsque des stabilisateurs d’humeur sont utilisés, ils sont généralement associés à des antidépresseurs. De plus, lorsque les stabilisateurs d’humeur sont utilisés, ils sont généralement associés à des antidépresseurs, ce qui peut poser problème car si les antidépresseurs ont des effets déstabilisants sur l’humeur, ils peuvent contrecarrer les avantages des stabilisateurs d’humeur, entraînant ainsi une non-réponse au traitement. Dans cette même étude, environ un tiers seulement des patients atteints de troubles bipolaires avaient déjà été traités avec des stabilisateurs de l’humeur seuls1, ce qui signifie que seuls ces patients avaient reçu un essai équitable d’un stabilisateur de l’humeur (c’est-à-dire en l’absence d’un antidépresseur). D’autres études indiquent que l’utilisation d’antidépresseurs dans les centres universitaires tend à être un peu plus faible que dans la communauté (environ 50 % contre 80 % respectivement),2 et dans certains groupes universitaires, comme le nôtre, où l’on fait preuve de prudence dans l’utilisation des antidépresseurs, les taux d’utilisation sont encore plus faibles (19 % dans notre clinique bipolaire).3
Jusqu’en 2002, toutes les directives de traitement de la bipolarité recommandaient l’utilisation d’antidépresseurs comme traitement de première ligne de la dépression bipolaire. Cette année-là, les directives de traitement de l’APA les ont relégués en deuxième ligne, après un traitement initial par lithium ou lamotrigine en monothérapie.4 Cela a suscité de vives protestations, notamment de la part de certains groupes internationaux,5 avec une réponse des investigateurs américains.6 La principale préoccupation de certains d’entre nous est centrée sur deux points : Premièrement, de nombreuses études randomisées à long terme ont démontré le manque d’efficacité des antidépresseurs dans la prévention de la dépression dans le trouble bipolaire, et il n’existe aucune donnée randomisée prouvant le contraire;7 deuxièmement, certaines données d’observation, y compris les seules études randomisées disponibles, indiquent que les antidépresseurs semblent être associés à une aggravation à long terme de l’évolution de la maladie (principalement des cycles rapides) chez environ un tiers des sujets bipolaires.6 Ainsi, notre inquiétude porte sur l’utilisation à long terme en particulier : Si un médicament est inefficace chez la plupart des gens et nocif chez certains, pourquoi l’utiliser ? Des considérations comme celles-ci ont conduit à une certaine sensibilisation aux risques liés aux antidépresseurs dans le trouble bipolaire, une prudence qui était presque inexistante jusqu’au début des années 1990.
Ces données sur la pratique actuelle doivent être comparées à d’autres données récemment publiées sur les demandes de remboursement des pharmacies (recueillies à l’origine en 2002-2003, comparées à ces données qui datent de 2005-2006). Dans les données de 2002-20038, la monothérapie par antidépresseurs (que personne ne recommande) était le traitement initial le plus fréquemment administré aux patients atteints de trouble bipolaire (administré à 50 % des patients). La monothérapie par stabilisateur d’humeur (lithium ou anticonvulsivants) n’était administrée qu’à environ 25 % des patients. La plupart des patients de cette base de données communautaire ont d’abord reçu une monothérapie, plutôt qu’une polypharmacie, même si finalement la plupart des patients ont fini par recevoir une polypharmacie.
Dans cette base de données, les résultats semblent un peu plus rassurants avec des stabilisateurs d’humeur utilisés plus fréquemment que les antidépresseurs, ces derniers n’étant utilisés que dans environ un tiers de l’échantillon. Seuls neuf pour cent ont reçu une monothérapie d’antidépresseurs. Il faut garder à l’esprit que ces données sont un instantané transversal, alors que l’autre étude ci-dessus a spécifiquement examiné les nouveaux traitements initiaux administrés à des personnes atteintes de troubles bipolaires non traitées auparavant. Si l’on rapproche les deux ensembles de données, il se pourrait que les cliniciens partent initialement sur la mauvaise voie, en prescrivant des antidépresseurs seuls comme traitement le plus courant du trouble bipolaire, puis, avec le temps, ils se rendent compte qu’ils doivent utiliser des stabilisateurs d’humeur. La raison de ce retard n’est pas claire. Tous les manuels et directives de traitement recommandent l’inverse : Les stabilisateurs de l’humeur doivent être initiés au début du traitement, les antidépresseurs n’étant utilisés qu’en association avec les stabilisateurs de l’humeur, ou, comme certains d’entre nous le préfèrent, relégués à un usage ultérieur uniquement en cas de besoin.
Un dernier commentaire peut s’imposer : Les antipsychotiques ont été utilisés dans cette base de données communautaire autant que les stabilisateurs d’humeur. Les antipsychotiques sont-ils des stabilisateurs d’humeur ? Je suggère que non,9 bien que cela soit également un sujet de controverse.10,11 Une question est claire : les cliniciens et peut-être les patients semblent être constamment à la recherche de médicaments autres que les stabilisateurs de l’humeur dans le traitement du trouble bipolaire, pourtant les preuves sont difficiles à ignorer que cette maladie ne s’améliore pas sans stabilisateurs de l’humeur au cœur de tout régime de traitement12.
Nouvelles de Mental Health America
Une augmentation du taux de suicide chez les enfants et les adolescents a été constatée
par David Shern, PhD Président et chef de la direction, Mental Health America
Des données publiées dans le numéro de février 2007 de Pediatrics ( » Annual Summary of Vital Statistics : 2005 « ) ont mesuré les taux de décès chez les jeunes. Les résultats indiquent que les taux de décès chez les jeunes n’ont pas changé de manière significative entre 2003 et 2004, mais que les suicides ont augmenté de manière significative entre ces deux périodes. Chez les jeunes de 14 à 19 ans, le taux de suicide a augmenté de 11 %, passant de 7,3 à 8,2 pour 100 000. De même, pour les jeunes âgés de 10 à 14 ans, le taux a augmenté de 8 pour cent, passant de à 1,2 à 1,3 pour 100 000 (pediatrics.aappublications.org).
À une époque où la compréhension des maladies mentales et de leurs traitements est meilleure que jamais, une augmentation du taux de suicide – une tragédie presque entièrement évitable – est totalement inacceptable. Cela est particulièrement vrai à la lumière de la baisse constante des taux de suicide depuis le début des années 1990. Il s’agit d’un renversement inquiétant des progrès réalisés.
Tandis que tirer des conclusions liées aux causes de cette augmentation serait prématuré, elle pourrait être liée aux actions de la Food and Drug Administration. En 2004, la FDA a rendu obligatoire l’étiquetage des antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), après avoir examiné des recherches qui indiquaient une légère augmentation des pensées suicidaires – et non des actions – chez les jeunes prenant ces médicaments. Il est important de noter la distinction entre les pensées suicidaires, l’automutilation et le suicide fatal : La FDA ne met en garde que contre les pensées suicidaires dans son étiquetage ; la recherche n’indique pas une augmentation des suicides réels.
A la suite des activités de l’agence, des diminutions spectaculaires de l’utilisation des ISRS dans la population adolescente ont été notées . D’autres recherches ont indiqué une relation générale entre l’utilisation des ISRS et la diminution des taux de suicide. On peut donc se demander si les actions de la FDA et la diminution subséquente de l’accès à ces antidépresseurs n’ont pas en fait provoqué une augmentation du suicide chez les jeunes. Il est donc impératif que le gouvernement fédéral agisse de manière agressive pour comprendre toute conséquence potentielle de leurs actions sur la vie des jeunes.
Il n’y a rien d’ambigu dans la mort comme conséquence de la maladie. Quatre-vingt-dix pour cent des suicides sont attribuables à une maladie mentale, le plus souvent la dépression, qui touche un adolescent sur huit et un enfant sur 33. Si tous les enfants et adolescents vivant avec une dépression n’ont pas besoin d’un antidépresseur, pour beaucoup d’entre eux, ces traitements peuvent être une composante efficace, voire vitale, de leur plan de traitement. L’étiquetage de la boîte noire de la FDA sur les ISRS et l’attention médiatique accordée à cette question ont créé un autre obstacle formidable au traitement des jeunes – en effrayant les jeunes et les parents et en contribuant au déclin du traitement. Sans traitement, le risque de suicide est réel. Les jeunes qui ont besoin d’un traitement de santé mentale et qui ne le reçoivent pas risquent de subir le résultat même que l’agence voulait prévenir : le suicide. La FDA et d’autres agences fédérales doivent prendre des mesures pour contrer toute conséquence involontaire.
Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour comprendre clairement la racine sous-jacente de toute augmentation du taux de suicide chez les jeunes, ainsi que pour déterminer l’effet de la boîte noire sur l’utilisation du traitement. Alors que Mental Health America et d’autres groupes de défense travaillent avec la FDA et d’autres agences fédérales, les prestataires sont dans une position clé pour éduquer leurs communautés sur les risques inhérents aux troubles mentaux non traités et sur l’importance du traitement et du soutien pour les enfants et les adultes, ainsi que pour leurs familles.
Pour plus d’informations, veuillez consulter le site www.mentalhealthamerica.net.
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