Discussion
Le SWC a été conçu comme un composant de l’indice de risque NNIS pour classer les plaies en fonction du risque sur la base d’une évaluation brute du degré de contamination. Il est utilisé avec la durée de la procédure et le score ASA et pourrait fournir des informations pronostiques sur la probabilité d’ISO. Cependant, les données actuelles n’ont pas montré d’association (c’est-à-dire de relation directe) entre les ISO ultérieures et les grades de SWC (I-IV). Ce résultat est conforme à la faible concordance déjà observée dans la littérature de chirurgie générale évaluant l’utilité de la CFC. Ortega et al7 ont montré des taux d’ISO significativement plus faibles dans les groupes contaminés et sales (classes III et IV, respectivement) par rapport aux taux historiquement rapportés. Une étude multicentrique récente portant sur 11 établissements participants a examiné 2 034 cas et a montré une discordance de classification de 44 % entre les établissements participants.8
La mise en œuvre de la CFC s’inscrivait dans le cadre d’un effort national visant à réduire les taux d’ISO et à normaliser la déclaration de ces complications pour améliorer la qualité entre les établissements. Bien que le CFC soit l’un des trois paramètres, l’ASA et la durée de l’intervention étant les deux autres, dans le modèle de risque proposé, il est le moins objectif et celui qui présente une grande variabilité interobservateur. De plus, s’il s’avère efficace avec certaines modifications fournies par les résultats observés dans cette étude (statut d’assurance, blessures des membres inférieurs et antécédents de diabète sucré), il a le potentiel d’influencer les stratégies de traitement et les protocoles périopératoires, d’informer les protocoles de surveillance et de gérer les attentes – améliorant finalement les résultats des patients.
Nous suggérons que l’initiative d’amélioration de la qualité, de surveillance du risque d’ISO et de promotion de la déclaration institutionnelle standardisée de ces événements est importante. L’étude actuelle fournit quelques aperçus objectifs qui peuvent être utiles pour de futures modifications de l’actuel CFC et la façon dont il peut s’appliquer au patient orthopédique. Les points forts de l’étude actuelle sont les suivants : une conception rétrospective portant sur un seul centre et l’utilisation des journaux de cas d’un seul chirurgien, ce qui a permis un rapport cohérent du CFC, évitant ainsi la variabilité inter-observateur observée dans les études précédentes sur le CFC.9 Malgré les résultats publiés précédemment sur le CFC, il existe encore des systèmes hospitaliers qui s’appuient sur le modèle de risque susmentionné pour classer les patients selon le risque et qui peuvent impliquer une utilité pronostique pour les ISO ultérieures, ce qui n’est peut-être pas l’utilisation prévue à l’origine. Par conséquent, des modèles de risque d’ISO plus récents et plus robustes sont en cours de développement, à savoir les modèles d’indice de risque spécifique à la procédure du NHSN.8,10 Ces modèles plus récents doivent encore être largement adoptés par les systèmes hospitaliers et pourraient améliorer les rapports à l’échelle nationale, normaliser l’analyse des ISO et des patients à risque, améliorer les initiatives de contrôle des infections et promouvoir le développement de nouvelles stratégies pour réduire le risque d’ISO.
Les patients évalués dans l’étude appartenaient exclusivement à la population adulte (âge, ≥18 ans) et comprenaient en grande partie des patients présentant des blessures de traumatisme orthopédique. Cela représente une démographie différente de la littérature pédiatrique et de chirurgie générale étudiée par Levy et al.9 Les résultats de cette étude peuvent être particulièrement pertinents pour le chirurgien orthopédiste général, le traumatologue orthopédiste, les systèmes hospitaliers et les tiers payeurs, y compris Medicare/Medicaid, qui valorisent le CFC dans le cadre de leur initiative d’amélioration de la qualité. L’étude actuelle comprend un large éventail de procédures orthopédiques impliquant les quatre extrémités (os longs, épaules, genoux, chevilles et poignets) et le bassin.
Une explication possible de la raison pour laquelle les résultats actuels n’ont pas montré d’association (directe ou indirecte) entre le taux/incidence d’ISO et le grade de CFC pourrait être due aux normes actuelles de la salle d’opération, aux techniques chirurgicales, aux protocoles de plaies périopératoires, à l’efficacité améliorée des antibiotiques et à la surveillance active des patients à haut risque (c’est-à-dire les blessures ouvertes). Cependant, les variables qui ont démontré une signification ou étaient des indicateurs de pronostic positifs pour les ISO postopératoires, le diabète sucré, les blessures des membres inférieurs et la source de paiement peuvent renforcer les modèles futurs.
Historiquement, le diabète sucré est connu pour être associé à un risque plus élevé d’ISO et s’est avéré être un facteur de risque significatif pour les ISO dans l’étude actuelle. Une analyse univariée effectuée à la suite d’interventions sur le rachis par Olsen et al14 a démontré que les taux de glucose sérique avant l’opération et dans les 5 jours suivant l’opération étaient significativement plus élevés chez les patients chez qui des ISO se sont développées que chez les patients non infectés. Plus précisément, les patients présentant un taux de glucose sérique préopératoire >125 mg/dL ou un taux de glucose sérique postopératoire de >200 mg/dL présentaient un OR de 3,4 pour le développement d’une ISO ultérieure.14 Ceci est cohérent avec notre constat d’un OR de 2,85 pour les patients diabétiques. De même, une étude portant sur les taux d’infection postopératoire en chirurgie du pied et de la cheville chez les patients avec et sans diabète a montré que la présence d’un diabète « compliqué » augmente le risque d’infection postopératoire de 10 et 6 fois par rapport à un diabète non compliqué15.
L’étude LEAP (Lower Extremity Assessment Project), une grande série prospective évaluant les blessures des extrémités inférieures, a démontré que les patients souffrant de traumatismes des extrémités inférieures sont confrontés à des taux plus élevés d’infections de plaies et d’ostéomyélite par rapport au bassin/sacrum ou aux extrémités supérieures.16 Nos données confirment cette tendance car les blessures des extrémités inférieures représentaient une proportion significativement plus importante des ISO résultantes : 10,2 % de taux d’infection parmi les procédures chirurgicales des extrémités inférieures, et 1,9 % parmi les procédures des extrémités supérieures. Parmi tous les cas d’ISO, 74,1 % provenaient de l’extrémité inférieure.
Autre résultat intéressant, la source de paiement s’est avérée être un facteur pronostique significatif pour les ISO lorsque les patients Medicaid/Medicare et non assurés ont été comparés aux patients assurés privés (9,0 % contre 2,8 % ; P = 0,021). En outre, nos résultats sont cohérents avec ceux d’une autre étude portant sur des patients ayant subi une arthroplastie primaire de la hanche ou du genou : les variables comparées étaient les complications, les coûts et la durée du séjour hospitalier pour les patients bénéficiant de Medicaid par rapport aux patients n’ayant pas d’assurance Medicaid.17 Il s’est avéré que les patients bénéficiant de Medicaid avaient une prévalence plus élevée d’ISO postopératoire que ceux qui n’avaient pas d’assurance Medicaid (OR = 1,7 ; IC à 95 % = 1,3-2,1).17 Les raisons de ce phénomène sont probablement multifactorielles et peuvent nécessiter des recherches plus approfondies pour mieux comprendre les différences qui prédisposent ou protègent contre les ISO.
Les limites de cette étude comprennent un échantillon relativement petit (400 cas) éligible pour des analyses plus approfondies. Une taille d’échantillon plus importante aurait pu être possible avec une approche multicentrique, mais une telle conception d’étude ne permettait pas de contrôler la variabilité interobservateur potentielle, qui a été décrite par des rapports précédents. Toutes les plaies ont été évaluées par un seul chirurgien traumatologue/orthopédiste général et une infirmière circulante, et un consensus a été atteint dans 100% des cas.
Une autre limite est que la cohorte d’étude contient effectivement des patients polytraumatisés avec des blessures orthopédiques et non orthopédiques. Chez ces patients, des variables confondantes telles que le syndrome de réponse inflammatoire systémique, la septicémie et les procédures secondaires réalisées par d’autres services chirurgicaux peuvent influencer le risque d’ISO. D’autres variables non contrôlées sont les suivantes : le type d’implants utilisés et diverses variables dépendantes de l’hôte : conformité du patient au traitement postopératoire, surveillance de la plaie et réadaptation aiguë par rapport aux soins à domicile. De même, ces variables peuvent influencer le risque d’ISO.18
Contrairement au système de classification des plaies de Gustilo et Anderson, dans lequel les fractures ouvertes sont classées et subdivisées (type I, type II, types IIIA, IIIB et IIIC) en fonction de la gravité de la lésion des tissus mous, la CFC ne tient pas compte des facteurs de risque intrinsèques associés aux ISO, à savoir une mauvaise couverture des tissus mous, la nécessité d’un lambeau de tissu mou ou une réparation vasculaire. En outre, la première classification présente une corrélation positive avec les complications postopératoires de la plaie (infection de la plaie, ostéomyélite et amputation) et un grade de classification plus élevé.19
En conclusion, le système SWC des CDC n’a pas montré d’association avec le taux d’ISO. Tel qu’utilisé par certains établissements, il ne constituait pas un indicateur pronostique efficace des ISO chez le patient orthopédique. Certaines variables se sont avérées être des indicateurs de pronostic positifs pour les futures ISO et pourraient mériter d’être incluses dans les futurs modèles de stratification du risque. Ces variables comprennent, sans s’y limiter, le diabète sucré et les blessures des extrémités inférieures.