DISCUSSION
Le terme névralgie est utilisé pour décrire une douleur nerveuse périphérique inexpliquée et la tête et le cou sont les sites les plus courants de ces névralgies. Le TN est de loin la forme de névralgie la plus fréquemment diagnostiquée avec une incidence moyenne de 4 pour 100 000 populations et un âge moyen de 50 ans au moment de l’examen. Il y a une prédominance féminine allant de 1:2 à 2:3. Le TN est généralement unilatéral affectant les branches maxillaire (35%), mandibulaire (30%), les deux (20%), ophtalmique et maxillaire (10%) et ophtalmique (4%) et toutes les branches du nerf trijumeau (1%).
Le TN est reconnu depuis longtemps dans la littérature médicale ; en fait, il a été décrit dès le premier siècle après JC dans les écrits d’Aretaeus. Il a ensuite été évoqué par Johannes Bausch en 1672. Nicholas André, en 1756, a utilisé le terme tic doulourex (sensation douloureuse) pour décrire ce trouble. Fothergill a fourni une description vivante du TN en 1773, d’où également le nom de maladie de Fothergill.
Bien que plusieurs hypothèses aient été avancées, la cause du TN n’a pas été entièrement expliquée dans la littérature. Pour la plupart des patients, la cause est inconnue comme dans notre cas. La cause la plus fréquemment rapportée du TN est la compression de la racine nerveuse. La compression mécanique du TN peut se produire lorsque le nerf quitte la protubérance dorsale et traverse l’espace sous-archonoïdien vers la grotte de Meckel. Le plus souvent, le nerf est comprimé par une artère principale, généralement l’artère cérébelleuse supérieure. Lorsque la douleur est ressentie dans les deuxième et troisième divisions, la découverte habituelle est la compression des parties rostrale et antérieure du nerf par l’artère cérébelleuse supérieure, si la douleur est ressentie dans la division ophtalmique, la découverte habituelle est la compression du nerf par l’artère cérébelleuse inférieure antérieure. Cependant, dans notre cas, l’IRM n’a montré aucune compression du nerf le long de son parcours. D’autres causes peuvent être la sclérose en plaques, des facteurs vasculaires – ischémie transitoire, hypersensibilité auto-immune, secondaire à des maladies dentaires telles que sinusite maxillaire, infections de la troisième molaire, traumatisme et anomalies congénitales du canal osseux. Les lésions avec le ganglion trigéminal et leurs radicelles telles que les lésions cérébrales centrales, la pression des structures crâniennes adjacentes, les tumeurs de la fosse crânienne postérieure et la compression vasculaire des fibres de la racine nerveuse ont été rapportées comme étant les autres causes.
Le TN caractérisé par des paroxysmes de douleur sévère, lancinante, de type électrique, limitée à la distribution du nerf trijumeau. La douleur survient de manière prédominante unilatéralement, le plus souvent du côté droit et implique la branche mandibulaire et/ou maxillaire ou rarement la branche ophtalmique. Les crises de douleur surviennent spontanément et sont également déclenchées par un stimulus sensoriel non douloureux au niveau de la peau, de la muqueuse intrabuccale entourant les dents et de la langue. Des zones de déclenchement anatomiques peuvent souvent être identifiées. Chaque crise ne dure généralement que quelques secondes à quelques minutes, mais elle peut se répéter à intervalles rapprochés ; par conséquent, les crises individuelles peuvent se chevaucher et être décrites comme une sensation douloureuse persistante. Les crises peuvent survenir à tout moment et sont déclenchées non seulement par des stimuli sensoriels au niveau du visage, mais aussi par des mouvements du visage. Les douleurs nocturnes qui interrompent le sommeil sont rares.
Il n’existe aucun test médical permettant de diagnostiquer clairement tous les cas de TN. Le diagnostic de TN repose sur la capacité du clinicien à reconnaître une série distinctive de signes et de symptômes qui définissent ce trouble. Les critères de Sweet ont été couramment utilisés dans le monde entier pour le diagnostic de la TN. Ces critères mettent l’accent sur cinq caractéristiques cliniques majeures qui, en substance, définissent le diagnostic de TN. Ce sont :
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La douleur est paroxystique.
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La douleur peut être provoquée par un léger toucher du visage (zone gâchette).
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La douleur est limitée à la distribution trigéminale.
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La douleur est unilatérale.
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L’examen clinique sensoriel est normal.
Les critères diagnostiques sont définis par l’Association internationale pour l’étude de la douleur (IASP) et par la Classification internationale des céphalées/International Headache Society (ICHD/IHS) et comprennent :
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Des épisodes paroxystiques durant une fraction de 1 sec. à 2 min, affectant une ou plusieurs divisions du nerf trijumeau.
- La douleur présente au moins une des caractéristiques suivantes :
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a)
sévère, soudaine, superficielle ou lancinante ; et
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b)
initiée par des facteurs ou des points de déclenchement.
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Les épisodes sont similaires chez les patients.
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Les patients ne présentent pas de modifications neurologiques cliniquement évidentes.
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Il n’est pas attribué à d’autres troubles.
Les troubles les plus fréquemment impliqués dans le diagnostic différentiel sont les rafales de maux de tête, les douleurs dentaires, l’artérite à cellules géantes, la névralgie du nerf glossopharyngien, la tumeur intracrânienne, la migraine, la sclérose en plaques, otite moyenne, hémicrânie paroxystique, névralgie post-zostérienne, sinusite, céphalée SUNCT (douleur névralgique de courte durée, unilatérale, avec injection conjonctivale et déchirure), syndrome de l’articulation temporomandibulaire et TN.
A l’origine, l’administration d’anticonvulsivants était le traitement de choix. Maintenant, une variété d’autres traitements efficaces sont disponibles, tant pharmacologiques que chirurgicaux. Plusieurs facteurs peuvent influer sur le plan de traitement, notamment l’âge du patient, son espérance de vie, les affections médicales et psychiatriques associées, l’observance du traitement médical et la tolérance des effets indésirables des médicaments. Les procédures invasives (neurectomie périphérique, thermocoagulation par radiofréquence au niveau du ganglion gassérien, rhizotomie rétrogassérienne, tractotomie médullaire, tractotomie cérébrale moyenne et décompression des nerfs intracrâniens) sont généralement réservées aux patients qui ne parviennent pas à obtenir un soulagement avec la prise en charge médicale ou qui présentent des effets indésirables inacceptables liés à l’utilisation de traitements pharmacologiques.
La névralgie supra-orbitaire est un trouble rare caractérisé cliniquement par la triade suivante :
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Douleur frontale dans la zone alimentée par le nerf supraorbital, sans déplacement latéral;
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Douleur au niveau de l’encoche supraorbitaire ou de la trajectoire du nerf ; et
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Soulagement absolu, mais transitoire, des symptômes lors du blocage du nerf supraorbital.
La douleur se présente selon un schéma chronique ou intermittent. En outre, il peut y avoir des signes et des symptômes de dysfonctionnement sensoriel (hypoesthésie, paresthésie) et des « caractéristiques névralgiques » typiques (douleur fulgurante et mécanismes précipitants extéroceptifs). La névralgie supra-orbitaire se caractérise par une douleur localisée dans ou au-dessus du sourcil (s’étendant parfois à la région pariéto-temporale du cuir chevelu). La douleur est intermittente ; toutefois, des périodes plus longues et d’intensité différente peuvent survenir. Elle peut être déclenchée par une pression sur l’échancrure supra-orbitaire. Bien que l’étiologie et la pathogénie de la névralgie supra-orbitaire soient largement inconnues, on pense que le piégeage du nerf supra-orbitaire à sa sortie, le traumatisme du visage, comme lorsque la tête heurte le pare-brise ou après un coup de poing au visage, sont les facteurs qui causent la douleur névralgique. La céphalée peut ne pas se manifester pendant de nombreuses années, jusqu’à ce que la cicatrice se resserre suffisamment autour du nerf pour provoquer son piégeage. Dans cette région, le nerf supratrochléaire peut être blessé par des lunettes mal ajustées, ce qui se traduit par une douleur frontale plus médiane. Les piégeages de la première division du nerf trijumeau peuvent provoquer des maux de tête lancinants unilatéraux ou bilatéraux, souvent juste avant les menstruations ou déclenchés par des lumières vives qui font loucher. La névralgie supra-orbitaire peut être confondue avec une sinusite frontale. Le traitement proposé est une injection de 2 ml de lidocaïne à 2 % et d’adrénaline à 1:60 000 dans le canal supraorbitaire, qui soulage et supprime la douleur chez 80 % des patients sur une période de temps considérable. En général, le traitement médicamenteux, y compris la carbamazépine et l’indométhacine, n’apporte aucun bénéfice ou seulement un bénéfice mineur. Il y aura clairement une sensibilité sur le nerf supraorbitaire, surtout à sa sortie et chez certains sujets, occasionnellement, une légère perte locale de sensation. La persistance d’une douleur frontale/oculaire unilatérale prolongée, d’une sensibilité au-dessus du nerf et d’un effet de blocage répété suggère fortement le diagnostic et la volonté du patient pour un traitement chirurgical.
Les complications rapportées sont une hémorragie locale, une diplopie transitoire, une anesthésie transitoire de la peau supra-orbitaire, ne durant le plus souvent que quelques jours.