DISCUSSION
La combinaison hormonale idéale pour le soutien de la phase lutéale, la dose de médicament et le bon moment du cycle pour l’utilisation des hormones sont des informations controversées dans la littérature (Aboulghar, 2009).
À ce sujet, une méta-analyse publiée en 2015 démontre que l’ajout d’œstradiol oral pendant la phase lutéale n’améliore pas les résultats de la FIV/ICSI, même avec des doses quotidiennes différentes ou avec différentes voies d’administration : orale, vaginale et transdermique. Quinze essais contrôlés randomisés pertinents ont été identifiés (incluant un total de 2406 patients), mais concluant qu’il n’y avait pas de différence statistique lorsque l’œstradiol et la progestérone étaient utilisés dans le soutien de la phase lutéale (Huang et al., 2015).
Contradictant cela, une méta-analyse publiée en 2015, a analysé sur l’efficacité de la progestérone par rapport à la progestérone plus l’œstrogène de toute forme pour le soutien de la phase lutéalependant la FIV. Un total de 11 articles ont été inclus. Les résultats de l’analyse statistique ont indiqué que le traitement à base de progestérone et d’œstrogènes était plus susceptible d’aboutir à une grossesse clinique que le traitement à base de progestérone seule (rapport de cotes poolé de 1,617, intervalle de confiance à 95% de 1,059 à 2,471 ; p=0,026). Aucune différence significative entre les deux schémas thérapeutiques n’a été constatée pour les autres critères d’évaluation. Comme l’ont indiqué les auteurs, un risque de biais était présent étant donné qu’aucun des articles ne traitait de l’aveuglement ou ne le pratiquait. Les limites potentielles de cette étude comprennent la taille limitée de l’échantillon (1756 sujets), l’inclusion de différentes formes et doses de supplémentation en œstrogènes, et l’inclusion de sujets qui ont contribué à plus d’un cycle à une étude (Zhang et al.,2015).
Fatemi et al. (2006), dans une étude prospective et randomisée de 201 femmes ayant une réponse normale à la gonadotrophineévaluée dans les cycles de FIV GnRH antagoniste supplémentation supplémentaire d’œstradiol toprogestérone dans la phase lutéale. Deux groupes ont été définis, l’un avec 100 patientes, 90 d’entre elles ont été soumises à un transfert d’embryon et ont reçu 600mg de progestérone par voie vaginale. Un autre groupe de 101 femmes, 92 étaient soumises à un transfert d’embryon et recevaient600mg de progestérone associée à 4mg de valérate d’estradiol par jour. Sans différence significative entre les groupes de patientes, il a été constaté que le taux d’implantation par transfert d’embryon était de 37,8% pour le groupe recevant uniquement de la progestéronevs. 42,4 % pour le groupe ayant reçu de la progestérone et de l’œstradiol (p=0,548, non significatif). En ce qui concerne la grossesse perembryo transférée, le taux était de 28,9% dans le groupe qui a utilisé seulement la progestérone contre 32,6% dans le groupe utilisant la progestérone et l’estradiol(p=0,633).
Comme cela, les auteurs ont conclu que la probabilité de grossesse n’est pas augmentéequand il a été ajouté 4mg d’estradiol à la progestérone dans le soutien de la phase lutéale. Pour minimiser le biais possible dans cette étude, une dose fixe de FSh recombinante (rFSH) et un protocole fixe d’antagonistes de la GnRH ont été utilisés. De plus, tous les embryons ont été transférés le troisième jour, et la randomisation a été effectuée en fonction du nombre d’embryons transférés. Le choix de la supplémentation avec 4mg d’estradiol dans la présente étude a été randomisé.
Ceyhan et al. (2008), dans une autre étude prospective et randomisée portant sur 60 femmes présentant une réponse normale auxgonadotrophines et une infertilité primaire, ont démontré que dans les cycles de FIV avec rFSH et antagoniste GnRH multidose fixe, la supplémentation supplémentaire en œstradiol avecprogestérone, groupe supplémenté par rapport à la progestérone seule, n’a pas augmenté de manière significative (p=0,72) les taux de grossesse (56,5% vs 61..9%).
Dans cette étude, le soutien de la phase lutéale a été effectué à partir du premier jour après lacapture de l’ovocyte jusqu’à la huitième semaine de grossesse et sont utilisés 600mg/jour de progestéronemicronisée dans les deux groupes, et 100mg/jour, 2x/semaine, transdermalestradiol dans le groupe test. En plus de la petite taille de l’échantillon, reconnue par les auteurs, l’un des biais de l’étude est que les taux de grossesse présentés dans l’étude sont surestimés parce que les patients avec des embryons de mauvaise qualité ont été annulés avant le transfert d’embryon, puisque l’aide publique à l’infertilité en Turquie est limitée à seulement trois cycles par couple.
Kwon et al. (2013) ont présenté une étude prospective randomisée, où le soutien de la phase lutéale a été commencé après la capture des ovocytes. Cette étude a inclus 110 femmes d’une clinique universitaire d’infertilité de Séoul. Il a été démontré que dans les cycles avec antagoniste de la GnRH, l’ajout d’œstradiol à la progestérone pour la supplémentation de la phase lutéale par rapport à l’utilisation isolée de la progestérone a augmenté de manière significative (2,0 % contre 15,8 %, p=0,035) le taux d’implantation d’embryons chez les patientes infertiles qui ont subi une FIV/ICSI. En outre, cette utilisation complémentaire a réduit de manière significative (7,4%vs. 27,8%, p=0,010) l’incidence des saignements lutéaux vaginaux.
Dans cette étude, le soutien de la phase lutéale a été fait à partir de la capture des ovocytes étant utilisé pour soutenir, dans les deux groupes 90mg/jour de progestérone vaginale (Crinone 8%) etle groupe test a reçu en plus 4mg/jour de valérate d’estradiol par voie orale jusqu’àconfirmation de la grossesse. La progestérone a été utilisée jusqu’à la dixième semaine de grossesse. Malgré les résultats supérieurs du groupe test par rapport au taux et à la mise en œuvre, dans la catégorie taux de grossesse par cycle, il n’y a pas eu d’augmentation statistiquement significative (48,5% vs 37,0%,p>0,05).
Ismail Madkour et al. (2016)dans une étude plus récente, également prospective, randomisée, 259 patientes s’accordent à dire qu’il n’y a pas de bénéfice par rapport à la supplémentation de la phase lutéale avec l’utilisation additionnelle d’estradiol avec la progestérone dans les cycles ICSI. Parmi ces 259 patientes, 220 répondaient aux critères d’inclusion, en utilisant le protocole d’antagonistes de la GnRH pour la stimulation ovarienne. Il est à noter qu’il n’y avait pas de différence significative entre les patientes qui ont été divisées en deux nombres de groupes égaux à 110, tandis que le premier groupe recevait de la progestérone vaginale 90mg par jour et le second groupe recevait, en plus de la progestérone, 2mg d’estradiol deux fois par jour. Il en résulte que les taux de grossesse par transfert d’embryon n’ont montré aucune différence significative entre le groupe 1 (39,09%) et le groupe 2 (43,63%) (p=0,3). De même, les taux de grossesse en cours par transfert d’embryon ne présentaient aucune différence significative entre le groupe 1 (32,7%) et le groupe 2 (32,7%) (p=0,1). Un autre fait que l’articlenous fournit est qu’il n’y avait pas de différence significative dans les taux d’implantation et les taux d’avortement.
Les auteurs notent que les résultats trouvés dans l’article est liée à des protocoles avecGnRH antagoniste d’exister, puis la nécessité de cycles d’évaluation protocoles avec agoniste longGnRH. En plus de cela, il y a à rechercher à travers des essais à grande échelle et la cible d’analyse, le rôle de l’estradiol dans la supplémentation de la phase lutéale dansIVF/ICSI et la dose pour le même.
Un des biais à aborder pour le soutien de la phase lutéale réussie est le début du cycle idéalday. Les études montrent que des niveaux élevés de progestérone très tôt dans la phase lutéale, ont tendance à diminuer les taux de grossesse. Par conséquent, en effectuant un soutien tardif de la phase lutéale, on obtient une meilleure synchronisation entre l’embryon et l’endomètre pendant le transfert d’embryon. Le taux de grossesse mineur est atteint plus tôt chez les patientes qui ont reçu une dose de progestérone (jour 2 ou 3) chez les patientes qui ont reçu une dose pendant la phase tardive (jour 4 ou 5).