DISCUSSION
La PPP est une infection suppurative rare des muscles striés paraspinaux d’étiologie inconnue. La pyomyosite primaire (myosite tropicale, myosite infectieuse, myosite pyogénique, myosite suppurée, myosite purulente tropicale, abcès épidémique ou pyomyosite bactérienne) a été décrite pour la première fois par Scriba en 1885. Bien que la pyomyosite puisse toucher tous les groupes musculaires, elle est plus fréquente dans les muscles de la région pelvienne et des membres inférieurs. Le quadriceps est le muscle le plus fréquemment touché, suivi du psoas et des extrémités supérieures. Les muscles paravertébraux sont rarement touchés (3,8 %) et 11 à 43 % des patients présentent une atteinte de plusieurs sites. La PPP est principalement une maladie des pays tropicaux, avec une légère prédominance chez les hommes (rapport hommes/femmes de 5:3). La pyomyosite touche toutes les tranches d’âge, avec une incidence plus élevée dans les premières et deuxièmes décennies de la vie. La rareté de la pyomyosite paraspinale est attribuée à une résistance supposée des muscles squelettiques à l’infection bactérienne. La plupart des patients ne présentent pas de porte d’entrée évidente. Des facteurs tels qu’une bactériémie transitoire, un traumatisme et un effort physique vigoureux ont été décrits comme des facteurs causaux dans diverses études. Les patients souffrant de diabète, d’immunosuppression, de tumeurs malignes, d’insuffisance rénale chronique, d’anémie aplastique, de leucémie, de SIDA, de traitement à la prednisolone, d’abus de drogues par voie intraveineuse et de prédispositions tropicales telles que la malnutrition ont une susceptibilité accrue à la pyomyosite. La pyomyosite a été bien signalée dans les pays tropicaux où il y a souvent des antécédents de traumatisme cutané que de nombreux patients associent à la formation de cette maladie. L’implication prédominante du côté droit (côté dominant) dans la pyomyosite tropicale pourrait expliquer ce résultat. La pyomyosite tend à se produire en association avec une infection par le VIH à un stade avancé ou en présence d’une maladie définissant le SIDA. L’infection par le VIH augmente le risque de maladie multifocale, de présentation atypique et de symptômes minimes en raison du dysfonctionnement associé des neutrophiles. Avec la pandémie de VIH et l’utilisation accrue de l’immunosuppression post-transplantation, on observe une augmentation de l’incidence de la pyomyosite tuberculeuse. L’émergence de souches de bacilles tuberculeux multirésistants a entraîné une augmentation similaire chez les personnes immunocompétentes. La pyomyosite tuberculeuse peut se manifester par des signes subtils tels qu’une élévation du nombre de globules blancs et de la vitesse de sédimentation. Une pyomyosite de l’iliopsoas a été signalée en association avec la tuberculose et des infections gastro-intestinales ou rénales, ce qui peut être le résultat d’une extension directe de l’infection dans les muscles à partir d’un foyer adjacent. L’utilisation d’agents immunosuppresseurs masque les symptômes et les signes de l’infection et la maladie est généralement avancée au moment du diagnostic. La pyomyosite doit être différenciée de la myosite bactérienne aiguë où l’inflammation s’étend de façon diffuse dans le groupe musculaire sans abcès distinct. La myosite bactérienne aiguë est moins fréquente que la pyomyosite, elle touche plus fréquemment les patients adultes et la plupart des cas ont été dus à Streptococcus pyogenes.
La PPP se produit profondément dans les muscles, avec une peau et un tissu sous-cutané intacts, et aucune source d’infection adjacente évidente n’est identifiée dans la plupart des cas. La pyomyosite est variablement progressive et peut prendre plusieurs jours ou semaines pour qu’une infection devienne cliniquement évidente, avec comme résultat final un grand abcès multiloculé. Elle peut également se présenter sous la forme d’un processus inflammatoire diffus ou d’un processus myonécrotique à progression rapide.
La PPP évolue progressivement à travers trois stades consécutifs décrits ci-dessous.
Stage 1 : Infection musculaire diffuse – Les symptômes sont lentement progressifs, caractérisés par une douleur sourde, un malaise et une fièvre de faible intensité. L’absence de signes locaux d’inflammation entraîne un retard dans le diagnostic et l’institution d’un traitement approprié à ce stade. Les signes et symptômes localisés peuvent précéder de plusieurs semaines la manifestation systémique.
Stade 2 : Formation d’un abcès musculaire – Les manifestations locales apparaissent avec le muscle affecté ayant une texture ferme et en bois, et la peau devient chaude et érythémateuse. Le stade suppuratif survient 2 à 3 semaines après l’apparition des symptômes. Le muscle devient fluctuant à mesure que la maladie progresse. Environ 90 % des patients se présentent pendant le stade suppuratif de la pyomyosite.
Stage 3 : Sepsis – Des manifestations systémiques et un choc septique se développent et la détérioration clinique commence. Ce stade nécessite une intervention urgente car la bactériémie entraîne un dysfonctionnement de plusieurs organes.
La douleur semble être le premier symptôme, et souvent aucun autre constat n’est présent. Les conditions qui peuvent mimer la PPP comprennent le claquage musculaire, la contusion, l’hématome, l’abcès périnéphrique, l’ostéomyélite et le sarcome des tissus mous. Les présentations atypiques comme la pyrexie d’origine inconnue, l’abdomen aigu, la compression de la moelle épinière ou le syndrome des loges ne sont pas rares. La lymphadénite régionale n’est pas une caractéristique habituelle. L’examen physique révèle généralement une scoliose et une masse sensible dans la région paraspinale. L’évaluation de laboratoire de routine montre une leucocytose avec un décalage vers la gauche et une élévation de la vitesse de sédimentation. Bien que la leucocytose soit observée chez 70 % des patients séronégatifs, elle est moins fréquente (16,6 %) chez les patients séropositifs, en particulier lorsque le taux de CD4 est faible. Quelques rapports d’éosinophilie en association avec la pyomyosite tropicale ont été décrits, mais il ne s’agit pas d’une caractéristique constante. Les taux sériques d’enzymes musculaires et l’électromyogramme sont généralement normaux. Ces résultats aident à différencier la pyomyosite de la polymyosite. Les hémocultures ou les cultures de matériel purulent ne révèlent pas l’organisme responsable dans la plupart des cas. On peut procéder à une aspiration percutanée à l’aiguille du muscle concerné pour détecter le pus et fournir du matériel pour l’isolement microbiologique. L’agent infectieux le plus fréquemment isolé est St. aureus, qui est à l’origine de plus de 75 % des cas. Les streptocoques représentent la deuxième source la plus fréquente. Les autres agents isolés sont Escherichia coli, Salmonella enteritidis, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Yersinia, Haemophilus influenzae, Citrobacter freundii, Morganella morganii, Neisseria gonorrhea et Mycobacterium tuberculosis. Plus de 95 % des staphylocoques sont résistants à la pénicilline, et la pyomyosite à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline acquise dans la communauté (CA-MRSA) est de plus en plus souvent signalée dans la littérature. La radiographie en plaine est utile pour le dépistage initial afin d’écarter les lésions osseuses primaires qui imitent la PPP. Quelques patients peuvent présenter une hypertrophie et une perte de définition du muscle affecté, des ombres de gaz dans les tissus mous et des changements réactifs dans l’os adjacent. L’échographie montre un muscle volumineux avec une échotexture anormale et une lésion focale hypoéchogène, avec parfois des débris internes et des bulles d’air. Le scanner fournit une meilleure délimitation de la structure musculaire et des informations précieuses sur la nature et l’étendue de la maladie. Il permet également d’exclure toute atteinte osseuse. Les résultats spécifiques comprennent l’élargissement asymétrique du ventre du muscle, une zone focale de faible atténuation ou de formation de gaz et un rehaussement périphérique après injection de produit de contraste. La précision du scanner est moindre chez les enfants et aux premiers stades de l’infection. L’échographie et le scanner permettent également de guider l’aspiration et le drainage percutané. L’imagerie par résonance magnétique est la modalité préférée car elle met clairement en évidence une inflammation musculaire diffuse et est particulièrement utile dans les premiers stades de la maladie. Les résultats spécifiques comprennent une hypertrophie musculaire diffuse avec un bord hyperintense sur les images renforcées pondérées en T1 et une augmentation de l’intensité du signal sur les images pondérées en T2. Le rehaussement au gadolinium facilite la détection des abcès et en fait la modalité d’imagerie la plus utile dans la PPP. La scintigraphie au gallium est très sensible et précieuse pour la détection précoce et la localisation des lésions occultes, en particulier chez les patients qui ne répondent pas au drainage et à l’antibiothérapie.
Le choix du traitement dépend du stade à la présentation. Une infection musculaire diffuse peut être traitée efficacement avec des antibiotiques seuls. La plupart des patients se présentent au stade de la formation d’un abcès musculaire et nécessitent une incision chirurgicale et un drainage complet suivi d’une administration intraveineuse d’antibiotiques. Le drainage peut être effectué par voie percutanée sous guidage échographique ou tomographique informatisé si les installations sont disponibles. L’utilisation d’un drain d’aspiration permet la fermeture primaire de la plaie après un drainage ouvert. Le stade de septicémie résulte d’une mauvaise prise en charge du stade 2 et nécessite une intervention urgente et l’administration immédiate d’une antibiothérapie. Les patients aux premiers stades peuvent être traités avec succès avec un seul antibiotique, tandis que ceux qui présentent une septicémie ou une immunosuppression nécessitent une thérapie combinée. Les antibiotiques parentéraux à large spectre doivent être initiés avec une couverture pour le SARM, en particulier chez les personnes sensibles. L’antibiothérapie peut être adaptée en fonction de l’agent pathogène responsable et des résultats de la sensibilité. La durée de l’antibiothérapie dépend de l’amélioration clinique. La pyomyosite streptococcique peut prendre une tournure fulminante avec une nécrose musculaire étendue plutôt que la formation d’un abcès local en raison de son agressivité inhérente. Elle doit être différenciée de la fasciite nécrosante qui est une infection des tissus mous profonds et se caractérise par une zone extrêmement sensible, tuméfiée et érythémateuse. La myonécrose gangreneuse streptococcique est associée à une toxicité systémique plus importante et à un pronostic plus défavorable. Ces cas nécessitent une excision radicale de tous les tissus nécrosés ainsi que le drainage de l’abcès. La possibilité d’un drainage incomplet de l’abcès ou d’une maladie multifocale doit être envisagée chez les patients qui ne présentent pas d’amélioration clinique. Une guérison complète sans séquelles à long terme se produit si le traitement est initié tôt. Un retard dans le diagnostic peut entraîner une extension de l’abcès dans le rétropéritoine, une atteinte des éléments rachidiens, une septicémie et parfois le décès (<1,5%). La bactériémie systémique peut entraîner une endocardite, une myocardite, une péricardite, une myélite, une arachnoïdite, une ostéomyélite, une insuffisance rénale, une pneumonie, un abcès pulmonaire et un abcès cérébral, et quelques cas de ce type ont été rapportés dans la littérature. Bien que les récidives et les taux d’échec du traitement soient faibles, le taux de mortalité peut augmenter jusqu’à 15% dans les cas négligés et tardifs.