Qu’est-ce que la microangiopathie thrombotique (TMA) ?
La microangiopathie thrombotique (souvent appelée simplement TMA) est une maladie médicale rare mais grave.
C’est un modèle de dommages qui peut se produire dans les plus petits vaisseaux sanguins à l’intérieur de plusieurs organes vitaux de votre corps – le plus souvent le rein et le cerveau.
« Microangiopathie » se traduit littéralement par « problème de petits vaisseaux sanguins ».
« Thrombotique » signifie que des caillots sanguins sont impliqués.
Comment la TMA affecte-t-elle mes reins ?
Dans le rein normal (comme dans le reste du corps), il existe de petits vaisseaux sanguins appelés capillaires. Ils sont tapissés d’un revêtement glissant de cellules appelées cellules endothéliales (voir figure 1).
Lorsque les cellules endothéliales des capillaires sont endommagées, le flux sanguin dans le rein ralentit (figure 2).
La partie liquide du sang, appelée plasma, favorise l’écoulement des déchets vers le rein pour qu’ils soient éliminés de votre corps par l’urine. Le sang contient également des particules solides, notamment des globules rouges et des plaquettes. Les globules rouges transportent l’oxygène de vos poumons vers le reste de votre corps, y compris les cellules de vos reins. Les plaquettes ont pour mission de boucher toute partie endommagée du vaisseau sanguin pour l’empêcher de fuir.
Les défauts de la paroi des vaisseaux sanguins peuvent produire des plaques rugueuses qui sont comme des nids de poule sur une route – elles peuvent ralentir la circulation et causer beaucoup de dégâts. Les globules rouges peuvent se déformer, puis éclater. Les plaquettes peuvent s’activer et provoquer la formation de caillots. Les débris de tous ces événements peuvent fermer des vaisseaux sanguins entiers. Au final, certaines parties de votre rein peuvent mourir par manque de circulation sanguine et votre organisme peut manquer de globules rouges et de plaquettes.
À quoi cela ressemble-t-il (au microscope) ?
La TMA provoque des changements dans votre rein qui peuvent être vus au microscope. Les images ci-dessous montrent des vaisseaux sanguins dans le filtre principal du rein (appelé glomérule). Un vaisseau sanguin sain apparaît comme un cercle dont le centre est ouvert (blanc). Les vaisseaux affectés par l’AMT seront remplis d’une matière rosâtre, qui est un caillot. Avec le temps, certaines parties du rein peuvent mourir par manque de circulation sanguine.
La TMA modifie également l’aspect d’une goutte de votre sang au microscope. Un sang normal contient des globules rouges complètement ronds et beaucoup de plaquettes minuscules. Lorsque vous souffrez de TMA, votre sang aura des globules rouges déformés (appelés schistocytes) et pas de plaquettes.
Comment l’ai-je attrapé ?
Il existe plusieurs maladies complexes et souvent assez graves qui peuvent conduire à la TMA – elles sont énumérées dans le tableau ci-dessous. Cet article abordera les deux premières d’entre elles : Le purpura thrombotique thrombocytopénique et le syndrome hémolytique et urémique. Étant donné leurs noms compliqués, il est préférable de s’y référer par les abréviations PTT et SHU.
| Maladies à l’origine de la TMA | Abréviation |
|---|---|
| Purpura thrombotique thrombocytopénique | TTP |
| Syndrome hémolytique et urémique | HUS |
| TTP/HUS atypique | TTP/HUS atypique |
| Hypertension artérielle maligne | – |
| Coagulation intravasculaire disséminée | CDI |
| Syndrome de l’hémolyse, d’enzymes hépatiques élevées et de plaquettes basses | HELLP |
| Crise rénale sclérodermique | SRC |
Qu’est-ce que le PTT et le SHU ?
Le PTT se produit généralement lorsque les plaquettes se collent trop facilement entre elles (figure 3). Les plaquettes utilisent une colle dans le plasma appelée facteur de von Willebrand (vWF) pour se maintenir ensemble sous forme de caillot. Cette colle peut être plus ou moins collante en fonction de la taille de ses molécules. Ainsi, si les molécules de colle deviennent trop longues, les plaquettes formeront des caillots même lorsqu’elles ne sont pas censées le faire. Habituellement, l’organisme maintient la colle vWF coupée à la bonne longueur grâce à une enzyme appelée ADAMTS13. Le PTT se développe lorsqu’une carence de cette enzyme entraîne une coagulation indésirable dans les petits vaisseaux sanguins du rein. Cette pénurie peut être causée par l’une des causes suivantes :
- un problème génétique qui vous empêche de produire suffisamment d’enzyme de clippage
- un système immunitaire trop actif qui attaque et détruit votre réserve d’enzyme de clippage
En résumé, votre corps devient incapable de garder la colle vWF suffisamment courte pour empêcher la formation d’un caillot anormal et les dommages aux petits vaisseaux sanguins de votre corps.
En revanche, le SHU survient le plus souvent lorsque votre organisme est exposé à un certain type de toxine (figure 4). La toxine provient généralement d’une infection bactérienne des intestins. En général, cette infection doit être suffisamment grave pour provoquer une diarrhée sanglante. La toxine passe dans la circulation sanguine et endommage les cellules endothéliales du rein. Cela déclenche la coagulation des plaquettes et l’éclatement des globules rouges, comme décrit ci-dessus. Pour des raisons inconnues, le SHU survient généralement chez les enfants plutôt que chez les adultes.
Il existe également de nombreux schémas moins typiques du PTT et du SHU. Les médecins n’ont pas encore déterminé la raison exacte de leur apparition, mais ils ne surviennent généralement que chez les personnes qui souffrent déjà d’une autre affection chronique. Parmi les exemples de conditions pouvant entraîner ce PTT et ce SHU atypiques, citons la grossesse, la transplantation d’organes et des maladies comme le VIH, le lupus et le cancer.
Qui peut être atteint du PTT et du SHU ?
Le PTT et le SHU sont assez rares. Une ville d’un million d’habitants ne comptera en moyenne qu’environ 11 cas dans une année donnée. Les femmes et les Noirs sont un peu plus susceptibles de développer ces maladies. Pour des raisons inconnues, le SHU est beaucoup plus fréquent chez les enfants, et le PTT est plus fréquent chez les adultes.
Quels sont les symptômes ?
Le PTT, le SHU et les autres variétés de TMA ont un certain nombre de symptômes en commun. Ceux-ci sont énumérés ci-dessous :
| Symptôme | Raison pour laquelle le symptôme survient |
|---|---|
| Fatigue, étourdissements, Essoufflement | Faible taux de globules rouges | Des ecchymoses, Saignements des gencives/du nez, Les petites coupures saignent beaucoup | Faible taux de plaquettes | Confusion, Somnolence, Crises d’épilepsie | Dégâts des cellules sanguines dans le cerveau |
| Diminution de l’urine, jambes gonflées, Hypertension artérielle | Dommages aux vaisseaux sanguins dans les reins |
| Fièvre (plus fréquente avec le PTT) |
Comment est-elle diagnostiquée ?
Un diagnostic de PTT et de SHU doit être envisagé chaque fois qu’une personne se présente à l’hôpital avec plusieurs des symptômes mentionnés ci-dessus. Votre médecin procédera à un examen physique minutieux, puis vérifiera certaines analyses sanguines. Les résultats des tests suivants suscitent des inquiétudes importantes quant au PTT ou au SHU :
- Un nombre de plaquettes extrêmement bas avec des facteurs de coagulation par ailleurs normaux
- Un nombre de globules rouges légèrement à modérément bas
- Une fonction rénale anormale (mesurée avec un test de laboratoire appelé créatinine)
Votre médecin peut examiner le sang au microscope pour déterminer s’il y a des globules rouges endommagés (appelés schistocytes). Un test positif chez un enfant qui a récemment eu une diarrhée sanglante conduira à un diagnostic de SHU. Un test positif chez un adulte fait du PTT le diagnostic le plus probable.
Quel est le traitement ?
Le PTT et le SHU ont des traitements différents. Pour éviter le décès et les lésions organiques graves, le PTT nécessite un traitement immédiat par échange plasmatique (PLEX) – voir la figure 5 pour un schéma. Le processus se déroule comme suit :
- Une grande perfusion appelée cathéter PLEX est placée dans l’une de vos veines (généralement dans le cou ou l’aine).
- Votre sang est ensuite acheminé de ce cathéter par des tubes vers une machine d’échange de plasma.
- La partie plasmatique (liquide) de votre sang est retirée puis remplacée par du plasma provenant d’un donneur de sang.
- Le sang traité est renvoyé dans le cathéter puis dans votre corps.
Ce processus permet d’échanger la colle anormale (FvW) qui provoque le PTT contre du FvW normal. Les traitements durent généralement quelques heures chacun et se poursuivent tous les 1 à 2 jours pendant environ 2 semaines. Pour les personnes souffrant d’épisodes répétés de PTT, un médicament appelé rituximab est actuellement testé pour voir si son utilisation peut prévenir les récidives de la maladie.
En revanche, le SHU s’améliore généralement de lui-même. Les patients devront être hospitalisés pour recevoir des fluides et être surveillés pendant que la maladie s’aggrave. Si la fonction rénale décline trop, un nettoyage manuel du sang par dialyse peut être nécessaire. Au fur et à mesure que l’infection bactérienne causale se résorbe, la toxine quitte l’organisme et les symptômes du SHU commencent à s’améliorer.
Dans bon nombre des schémas pathologiques plus atypiques du PTT/SHU, le traitement optimal n’a pas encore été normalisé. Ceux-ci sont souvent traités (comme le PTT) par échange plasmatique, mais il y a actuellement un débat à ce sujet.
Quelles sont les chances que je guérisse ?
Le PTT était autrefois fatal chez 90 % des individus qui développaient la maladie. Maintenant que l’échange de plasma est disponible, le taux de survie peut atteindre 80 %. Dans de nombreux cas, les lésions des vaisseaux sanguins dans les reins et le cerveau s’inversent avec le temps.
Le SHU a un bon pronostic. Pendant la phase active de la maladie, l’insuffisance rénale peut souvent être suffisamment grave pour nécessiter un nettoyage manuel du sang par dialyse. Heureusement, cette situation est généralement temporaire. En fait, la fonction rénale revient presque toujours à la normale en l’espace de quelques mois.
Il y a un risque d’insuffisance rénale.