Tableau II.
| Gynécologique | Nongynecologique | |
| Cancer de l’ovaire | Cancer de l’ovaire | Cancer du côlon/rectum |
| Cancer de la trompe de Fallope | Cancer de l’appendice | |
| Cancer de l’endomètre | Sarcomes rétropéritonéaux | |
| Sarcome utérin | Cancers métastatiques |
L’examen d’imagerie le plus souvent réalisé en cas de suspicion de masse pelvienne est l’échographie. Il est recommandé de réaliser une échographie transvaginale ainsi qu’une échographie transabdominale chaque fois que cela est possible. Il a été démontré que l’imagerie transvaginale est supérieure aux autres techniques d’imagerie pour l’évaluation d’une masse pelvienne et permet une caractérisation spécifique de la masse aussi proche que possible de son aspect brut réel. Les caractéristiques descriptives d’un rapport d’échographie doivent inclure la taille, la consistance, la latéralité, les caractéristiques des parois internes et externes, et un commentaire sur la présence ou l’absence de liquide pelvien.
La consistance d’une masse est décrite comme solide, kystique ou mixte. La latéralité doit décrire si le processus est unilatéral ou bilatéral. Les caractéristiques des parois internes et externes seraient généralement décrites comme des nodules muraux internes ou des excroissances papillaires, tandis que le fluide pelvien devrait être décrit comme absent, physiologique ou ascite. L’ajout du Doppler couleur à l’échographie transvaginale de routine donne des informations sur le flux sanguin dans et autour d’une masse. En théorie, les tumeurs attirent les vaisseaux à faible résistance et à haut débit. Les commentaires sur l’architecture des vaisseaux environnants sont également importants. En général, chez les femmes pré et post-ménopausées, la présence de nodules muraux, d’excroissances et d’ascite est suspecte d’une malignité, tandis que les masses kystiques simples sans fluide pelvien associé sont généralement bénignes.
Les caractéristiques d’autres lésions bénignes, notamment les endométriomes, les tératomes matures, les kystes du corps jaune et les hydrosalpines peuvent être utiles pour la gestion de ces masses pelviennes. Les endométriomes se présentent typiquement comme un kyste rond d’aspect homogène contenant des échos internes de bas niveau. Les tératomes matures peuvent contenir une masse hypoéchogène avec des nodules hyperéchogènes (nodule de Rokitansky ou bouchon dermoïde), des calcifications, des lignes hyperéchogènes, ou des niveaux de graisse/fluide par ordre décroissant de fréquence. Les kystes du corps jaune ont un bord de vascularisation classique de type « anneau de feu » au Doppler couleur. Les hydrosalpines apparaissent comme des kystes sonolucides de forme tubulaire.
Il y a eu des tentatives pour développer des indices échographiques prédictifs qui combinent les différentes caractéristiques pour donner une prédiction de la présence ou de l’absence d’une malignité. Dans les grandes études, cependant, ces indices ont démontré des sensibilités de l’ordre de 80 à 90 % avec des spécificités allant de 60 à 80 %. Malheureusement, ces chiffres ne sont pas très différents de ceux des marqueurs sériques individuels.
Les études d’imagerie supplémentaires comprennent la tomodensitométrie, l’imagerie par résonance magnétique et la tomographie par émission de positrons. En général, l’utilisation de ces modalités d’imagerie n’est pas recommandée dans l’évaluation de première ligne, mais peut jouer un rôle précieux dans le reste du bilan, selon les indications. La tomographie par ordinateur peut être utile pour évaluer la présence de métastases extra-pelviennes lorsque l’évaluation initiale est préoccupante quant à la possibilité d’une tumeur maligne. L’imagerie par résonance magnétique peut être utile pour tenter de mieux distinguer une masse utérine d’une masse annexielle, notamment dans le cadre de masses solides adjacentes à l’utérus à l’imagerie qui peuvent s’avérer être un fibrome utérin.
Le dépistage des marqueurs sériques peut jouer un rôle important dans l’évaluation complémentaire d’une masse pelvienne. Il s’agit notamment d’études qui peuvent être utiles pour déterminer la nature de la masse ainsi que de nouveaux développements dans les études de marqueurs multiples pour aider à stratifier le risque et orienter la patiente vers la stratégie chirurgicale la plus appropriée. Le marqueur le plus couramment utilisé est le CA-125, une protéine sérique. Une élévation du CA-125 peut être observée en cas de fibromes utérins, d’endométriose, de maladie inflammatoire pelvienne, de cirrhose, de grossesse et de menstruation. Cependant, le taux de CA-125 peut également être élevé en cas de cancer des ovaires, du péritoine, des trompes de Fallope et de l’endomètre. L’élévation du CA-125 peut être observée dans 80 % des cancers épithéliaux de l’ovaire, mais seulement dans 50 % des cancers de l’ovaire de stade I.
Bien que sensible à la présence d’une tumeur maligne avancée, l’élévation du CA-125 dans de multiples affections bénignes et la faible sensibilité au cancer de l’ovaire de stade précoce font du CA-125 un test de dépistage inefficace pour la population générale. Parmi les autres marqueurs, citons la bêta-HCG, la LDH (lactate déshydrogénase) et l’AFP (alpha-fœtoprotéine), qui peuvent être élevés dans certaines tumeurs germinales, tandis que les taux d’inhibine A et/ou B sont des marqueurs des tumeurs des cellules de la granulosa de l’ovaire. Il est également important d’exclure une grossesse lors de la présentation d’une masse annexielle ou pelvienne en obtenant un test de grossesse chez les patientes en âge de procréer.
L’approche diagnostique la plus efficace est une combinaison d’examen physique, d’imagerie et d’évaluation des marqueurs sériques. Dans le but de mieux délimiter le lieu de l’intervention chirurgicale pour une masse pelvienne, la Society of Gynecologic Oncologists (SGO) et l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ont proposé des directives d’orientation en 2005.
L’utilisation de ces directives peut augmenter la probabilité qu’une femme atteinte d’un cancer de l’ovaire soit opérée dans un centre de référence tertiaire ayant une expertise en gynécologie oncologique, car il a été démontré que cela améliore les résultats pour les femmes atteintes de ce type de cancer. Les femmes préménopausées présentant un taux de CA-125 supérieur à 200 unités/ml, une ascite, des signes de métastases abdominales ou distantes à l’examen ou à l’imagerie, ou des antécédents familiaux de cancer du sein ou de l’ovaire, et les femmes ménopausées présentant tout taux élevé de CA-125, une ascite, une masse fixe ou nodulaire, des signes de métastases abdominales ou distantes, ou des antécédents familiaux de cancer du sein ou de l’ovaire répondent à ces directives et doivent être orientées vers un centre tertiaire.
Dans un passé relativement récent, deux tests combinant plusieurs biomarqueurs ont été autorisés par la Food and Drug Administration (FDA) pour guider les cliniciens quant à l’orientation vers un centre tertiaire. Le plus récent, ROMA, utilise le CA-125 et le HE-4 en combinaison, tandis que l’OVA-1 utilise cinq tests immunologiques. Les résultats de ces tests placent les femmes dans des catégories de risque élevé et faible de malignité et peuvent aider à guider les cliniciens dans leur décision d’orientation. Une distinction importante est que ces tests ne sont approuvés que pour déterminer où une intervention chirurgicale doit être pratiquée après que la décision d’opérer a été prise. Ils ne sont pas approuvés en tant que tests de dépistage ni pour décider si une chirurgie est nécessaire.
Gestion
Décider entre chirurgie et observation
Pour accélérer la décision entre opérer et observer, le clinicien doit répondre aux deux questions suivantes . Existe-t-il des signes et/ou des symptômes d’un abdomen aigu ? Existe-t-il des signes et/ou des symptômes permettant de suspecter une malignité ?
Dans le cadre d’un abdomen aigu, une intervention chirurgicale est généralement toujours indiquée ; les causes les plus fréquentes de ce type de présentation sont la grossesse extra-utérine, la torsion ovarienne et la maladie inflammatoire pelvienne. La prise en charge chirurgicale est alors guidée par le facteur causal, l’étendue du problème et l’âge du patient.
Dans le cadre d’un abdomen aigu, la thérapie chirurgicale peut être entreprise selon deux approches générales : soit par laparotomie (une grande incision), soit en utilisant des techniques mini-invasives (laparoscopie ou robotique). La décision d’utiliser l’une ou l’autre stratégie repose sur la préférence du chirurgien, la stabilité du patient et l’étendue du problème. Par exemple, une patiente souffrant d’une maladie inflammatoire pelvienne avec des signes et ou des symptômes de septicémie ne serait pas candidate à une prise en charge chirurgicale mini-invasive, alors que la norme de soins pour une patiente cliniquement stable avec une grossesse extra-utérine nécessitant une intervention chirurgicale serait par laparoscopie.
Dans le cadre d’une masse suspecte de malignité, la préférence du chirurgien et l’étendue du problème sont des guides importants. Bien que ce ne soit pas un mandat, la laparotomie est généralement préférée lorsqu’une malignité avancée est suspectée (ascite ou résultats extrapelviens à l’imagerie) ou que la masse est trop grande pour les techniques minimalement invasives conventionnelles.
Dans le cadre d’une masse annexielle ou pelvienne considérée comme probablement bénigne, une gestion conservatrice sans chirurgie est préférée en l’absence de symptômes ayant un impact majeur sur la qualité de vie du patient. Les stratégies de gestion conservatrice en cours vont du suivi gynécologique annuel de routine à la répétition de l’imagerie, à la répétition de l’analyse des marqueurs sériques ou à la fois à l’imagerie et au suivi des marqueurs sériques.
En septembre 2010, la Society of Radiologists in Ultrasound a publié une déclaration de consensus dans Ultrasound Quarterly concernant la gestion des kystes ovariens et autres kystes annexiels asymptomatiques imagés par échographie. Cette déclaration était basée sur un groupe de consensus composé de spécialistes en gynécologie, radiologie et pathologie qui s’est réuni à Chicago en octobre 2009.
Les recommandations concernant la prise en charge des kystes simples, hémorragiques, endométriotiques et dermoïdes de l’ovaire ainsi que des hydrosalpines et des kystes d’inclusion péritonéaux sont décrites en détail dans le document. Bon nombre des recommandations allongent l’intervalle entre les échographies de surveillance ou les éliminent complètement après le diagnostic d’un kyste. Cet effort a permis de rationaliser la prise en charge d’une découverte fréquemment diagnostiquée.
La déclaration de consensus indique également clairement que les kystes qui présentent des septations épaisses, des nodules avec un écoulement sanguin ou des zones focales d’épaississement de la paroi ont une probabilité substantielle de malignité. Une évaluation chirurgicale est fortement encouragée pour ces constatations.
Complications
Quelles complications pourraient survenir en conséquence d’une stratégie de prise en charge particulière ?
Les complications de la prise en charge dépendent de la stratégie poursuivie. Les risques chirurgicaux comprennent, sans s’y limiter, les hémorragies, les caillots sanguins, les infections, les lésions des organes adjacents et l’anesthésie. Pour les patients pris en charge de manière conservatrice, le risque majeur serait de ne pas intervenir en présence d’un cancer. Bien qu’elles ne soient pas très spécifiques, la plupart des stratégies de triage pour la gestion d’une masse pelvienne ont d’excellentes valeurs prédictives négatives, c’est-à-dire la capacité de prédire qu’un patient n’a pas de cancer. Bien que cette valeur ne soit pas de 100 %, elle peut être rassurante pour le clinicien et le patient.
Prognostic et résultat
Scénarios « What if »
Que faire si un patient n’est pas un candidat à la chirurgie mais présente toujours une masse suspecte ?
L’aspiration du liquide du kyste pour le diagnostic définitif d’une masse annexielle peut sembler être une approche relativement non invasive. Malheureusement, cette approche est compromise par une faible sensibilité pour la malignité au risque d’ensemencer la cavité abdominale ou le trajet de l’aiguille avec une malignité si une masse maligne est aspirée. En général, l’aspiration de kyste n’est pas recommandée comme approche diagnostique. Une biopsie par carottage des parties solides de la masse peut être utile si elle est accessible radiologiquement.
Et si la patiente est enceinte ?
La majorité des masses annexielles pendant la grossesse sont bénignes, étant donné qu’il s’agit d’une population préménopausée, les dermoïdes et les kystes du corps jaune étant les plus fréquents. Cependant, la gestion clinique est basée sur un équilibre entre la suspicion radiologique ou basée sur l’examen et la possibilité de perte de grossesse si une intervention est envisagée. Si elle est indiquée, le moment optimal de la chirurgie est le deuxième trimestre de la grossesse. L’utilisation du marqueur CA-125 est compromise par une élévation normale au cours du premier trimestre, ce qui entraîne un taux plus élevé que la normale de faux positifs. Étant donné que de nombreuses masses se résorbent pendant la grossesse, il faut toujours envisager une approche prudente et réserver l’intervention chirurgicale aux masses pour lesquelles l’indice de suspicion de malignité est élevé.
Quelles sont les données probantes pour la prise en charge spécifique et les recommandations de traitement ?
« Prise en charge des masses annexielles, Bulletin de pratique ACOG numéro 83, juillet 2007 ». (Une excellente ressource dans l’ensemble avec un bon contexte et une revue du sujet.)
Levine, D. « Gestion des kystes ovariens et autres kystes annexiels asymptomatiques imagés à l’échographie (déclaration de la conférence de consensus de la Société des radiologues en échographie) Ultrasound Quarterly ». vol. 26. 2010. pp. 121-31. (Résumé des recommandations de gestion pour une variété de kystes annexiels.)
Moore, RG. « Évaluation de la précision diagnostique de l’algorithme de risque de malignité ovarienne chez les femmes présentant une masse pelvienne ». Obstétrique et gynécologie. vol. 118. 2011. pp. 280-8. (Description de l’utilisation de ROMA dans la prise de décision d’orientation chirurgicale.)
Ueland, FR. « Efficacité d’un test indiciel multivarié dans l’évaluation préopératoire des tumeurs ovariennes ». Obstétrique et gynécologie. vol. 117. 2011. pp. 1289-97. (Contexte de l’OVA-1.)
(Une excellente ressource pour les descriptions d’imagerie des masses annexielles.)
Im, SS. « Validation des directives d’orientation pour les femmes présentant des masses pelviennes ». Obstetrics and Gynecology. vol. 105. 2005. pp. 35-41. (Contexte des directives d’orientation de la SGO et de l’ACOG.)
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