HONOLULU-L’histoire clinique est la clé pour distinguer les accidents ischémiques transitoires (AIT) et les AVC d’une part et leurs principales mimiques – y compris les crises partielles et la migraine compliquée – d’autre part, selon une recherche présentée à la Conférence internationale sur les accidents vasculaires cérébraux 2013.
« Des présentations cliniques spécifiques accompagnent l’AVC et l’AIT », a déclaré Susan L. Hickenbottom, MD, directrice médicale du programme d’AVC du St. Joseph Mercy Health System à Saline, dans le Michigan. « Presque toujours, les voies vasculaires sont respectées, par opposition à des schémas aléatoires de symptômes qui ne respectent pas vraiment une voie vasculaire. »
Les symptômes de la migraine compliquée évoluent dans le temps
Le moment de l’apparition des symptômes fournit des informations importantes. Les symptômes d’un AIT ou d’un accident vasculaire cérébral se manifestent généralement dans les secondes ou les minutes qui suivent leur apparition et n’évoluent pas davantage. En revanche, les symptômes de la migraine compliquée ou des crises partielles évoluent souvent selon ce que les neurologues appellent « la marche jacksonienne », qui commence dans une partie du corps et s’étend progressivement.
« Les symptômes peuvent commencer, par exemple, dans la main, puis, au bout de plusieurs minutes, remonter le long du bras, puis atteindre le visage. Généralement, dans le cas d’un AIT ou d’un accident vasculaire cérébral, le patient présente des symptômes , a déclaré le Dr Hickenbottom.
La migraine compliquée entraîne des symptômes neurologiques focaux, comme une faiblesse, des picotements ou un engourdissement d’un côté du corps, qui peuvent précéder, accompagner ou suivre le mal de tête. La migraine compliquée est souvent accompagnée de symptômes migraineux classiques, notamment des nausées, une photophobie et des phénomènes d’aura visuelle tels que le scotome scintillant ou la vision en kaléidoscope.
Il est rare que le tout premier épisode migraineux d’un patient implique une migraine compliquée. Ainsi, un patient qui présente ce qui ressemble à une migraine compliquée mais qui n’a pas d’antécédents de migraine est beaucoup plus susceptible d’avoir un AIT ou un AVC.
Les symptômes des crises partielles incluent des phénomènes positifs
Les crises partielles peuvent être subdivisées en crises partielles complexes, qui sont associées à un niveau altéré ou à une perte de conscience, et en crises partielles simples, qui ne comportent pas de telles caractéristiques.
Un patient qui subit une crise partielle complexe regarde souvent fixement dans le vide. Les phénomènes positifs tels que les odeurs étranges, la peur ictale, la sensation de déjà vu ou de jamais vu, et les comportements automatiques tels que le claquement des lèvres ou les mouvements répétitifs des mains sont des symptômes courants des crises partielles complexes.
Contrairement à l’expérience d’un patient souffrant de crises partielles, les patients victimes d’un AIT ou d’un accident vasculaire cérébral connaissent généralement des phénomènes essentiellement négatifs, tels que la perte de la vision (plutôt que la vision de rafales de lumières clignotantes), la perte de la parole, la perte de la fonction motrice ou la perte de sensation.
Une distinction révisée entre l’AIT et l’AVC
La distinction entre l’AIT et l’AVC a changé, a déclaré le Dr Hickenbottom. Selon les anciennes définitions, des symptômes dans un schéma de distribution vasculaire qui duraient moins d’une heure indiquaient un AIT ; des symptômes plus durables indiquaient un AVC. La disponibilité généralisée d’un traitement efficace au t-PA pour les AVC ischémiques aigus et la reconnaissance du fait que « le temps, c’est du cerveau » lorsqu’il s’agit de la reperfusion ont depuis rendu les spécialistes des AVC réticents à chronométrer la durée des symptômes.
« La tendance actuelle est de s’éloigner d’une coupure temporelle arbitraire et de définir l’AIT physiologiquement comme un épisode de dysfonctionnement neurologique causé par une ischémie focale du cerveau, de la moelle épinière ou de la rétine sans preuve d’infarctus aigu sur les études d’imagerie. L’accident vasculaire cérébral est un épisode présentant de telles preuves », a-t-elle expliqué.
Pour que les médecins de soins primaires, les cardiologues et les urgentistes puissent distinguer rapidement l’AIT ou l’AVC de leurs mimiques, ils doivent apprendre à penser comme des neurologues, selon le Dr Hickenbottom. La première question que se posent les neurologues, dit-elle, est de savoir si les symptômes sont focaux ou diffus. Le second est l’apparition des symptômes dans le temps. Ensuite, les neurologues déterminent si les symptômes suivent un trajet vasculaire caractéristique indiquant quelle artère cérébrale est probablement impliquée.
Les voies vasculaires entraînent des symptômes spécifiques
Dans la circulation antérieure, les syndromes vasculaires impliquant l’artère carotide interne sont caractérisés par la perte de vision temporaire monoculaire ipsilatérale connue sous le nom d’amaurose fugace, qui peut être accompagnée d’une faiblesse ou de changements sensoriels controlatéraux.
L’occlusion de l’artère cérébrale antérieure entraîne une faiblesse controlatérale, éventuellement des changements de personnalité tels que la désinhibition ou le manque de motivation, et des changements sensoriels qui touchent plus souvent la jambe que le visage ou le bras.
Les syndromes vasculaires de l’artère cérébrale moyenne entraînent une faiblesse controlatérale et des modifications sensorielles et touchent plus souvent le visage et le bras que la jambe. Dans certains cas, les syndromes vasculaires de l’artère cérébrale moyenne s’accompagnent d’un déficit visuel controlatéral. Si la lésion se situe dans l’hémisphère dominant, elle peut entraîner une aphasie. Si l’hémisphère non dominant est touché, le patient peut éprouver des difficultés visuospatiales sur le côté opposé du corps, au point même de ne plus avoir conscience de l’existence de ce côté du corps.