Si vous avez eu besoin de soins d’urgence au cours des dernières années, vous avez probablement rencontré cette situation : Peu de temps après être entré dans le service des urgences, on vous a demandé de vous rendre dans une zone de triage située dans la salle d’attente, où un médecin, une infirmière praticienne ou un assistant médical vous a posé quelques questions et a ordonné quelques tests de diagnostic pendant que vous attendiez.
C’est un écart par rapport à la forme traditionnelle de triage, dans laquelle une infirmière évalue le niveau d’acuité de la maladie ou de la blessure d’un patient. Ce système basique et séculaire permet de s’assurer qu’une personne blessée par balle est vue avant une personne souffrant d’une entorse à la cheville.
Le nouveau système de « fournisseur dans le triage » accélère ostensiblement les soins. À première vue, commander des tests dans la salle d’attente pour faire avancer les choses peut sembler un bon moyen de gagner du temps. Un examen plus approfondi révèle un système qui sacrifie les soins médicaux aux profits des hôpitaux.
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Environ 150 millions d’Américains se rendront dans un service d’urgence cette année. Beaucoup d’entre eux ne seront pas vus tout de suite par leur équipe de traitement, et entreront plutôt dans le nouveau système de triage.
Le système de prestataire dans le triage renverse la rencontre médecin-patient. Dans le triage, les médecins ne pratiquent pas la forme réfléchie de médecine qu’ils ont apprise à l’école de médecine. Au lieu de cela, ils effectuent une évaluation médicale rapide. Au cours de cette rencontre superficielle, qui dure souvent moins de deux minutes, on demande au patient de transmettre une histoire abrégée de ce qui l’a amené à l’hôpital, le médecin pose quelques questions et effectue un examen limité.
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Rien de tout cela n’est idéal. Les récits des patients sont écourtés. Les examens physiques sont encombrés par les vêtements, cachant les découvertes à la vue ou au toucher du médecin. Et les interruptions sont fréquentes.
Dans un service d’urgence occupé, un médecin ou un autre prestataire répète ce processus en succession rapide, réalisant parfois plus de 15 évaluations médicales rapides en une heure. En utilisant cet instantané rapide comme guide, le prestataire commande ensuite des tests de laboratoire et des radiographies, des tomodensitogrammes ou d’autres études d’imagerie qui seront utilisés ultérieurement par l’équipe de diagnostic et de traitement. Certains sont nécessaires, d’autres non.
Les services d’urgence ont été construits pour fournir rapidement des soins médicaux de haute qualité en cas de besoin. Mais dans très peu de cas, les secondes importent. Les patients se portent mieux lorsque les médecins s’assoient avec eux, écoutent leurs histoires complètes, puis effectuent des examens physiques sans encombre. Ce n’est qu’après cela que les médecins peuvent dresser une liste réfléchie de diagnostics possibles. Beaucoup d’entre eux peuvent être écartés ou exclus sans aucun examen sanguin ou imagerie spéciale.
Travaillant avec des informations limitées, le prestataire du triage a souvent recours aux tests shotgun – en commandant à l’excès des tests de laboratoire et des études d’imagerie par peur de manquer le diagnostic. Les tests shotgun gonflent inutilement le coût des soins de santé. Un jour, j’ai pris en charge un homme d’âge moyen qui s’était présenté aux urgences en raison de douleurs thoraciques. Pensant à une crise cardiaque, l’intervenant au triage a demandé une radiographie pulmonaire, un électrocardiogramme et des analyses de sang. Plus tard, lorsqu’un lit d’urgence s’est libéré et que j’ai pu procéder à une anamnèse complète et à un examen physique, j’ai rapidement déterminé que le patient avait un zona, une éruption cutanée douloureuse, sur la poitrine. Je n’ai pas eu besoin d’une radiographie pulmonaire, d’un électrocardiogramme ou d’une analyse sanguine pour poser ce diagnostic. Néanmoins, il a quitté l’hôpital ce jour-là avec une facture de plusieurs milliers de dollars.
Un autre problème avec les tests à la sauvette est qu’ils peuvent conduire les médecins à poser des diagnostics erronés. Si le fait d’avoir les résultats de laboratoire et d’imagerie prêts peut sembler un bon moyen d’accélérer les soins, ce n’est pas le cas. Le fait de voir les résultats des tests avant de rencontrer le patient peut biaiser la réflexion du médecin et l’inciter à poser un mauvais diagnostic. Cela conduit également à des tests supplémentaires, à une exposition aux radiations et à des procédures médicales dont les patients n’ont pas besoin.
Les défenseurs du modèle du prestataire dans le triage affirment que la réduction de la durée de séjour des patients sans augmenter la mortalité ou le retour aux urgences justifie cette pratique. Ces gains sont modestes. En moyenne, les patients passent 26 minutes de moins aux urgences, même si les scores de satisfaction globale des patients restent inchangés. Et s’il est vrai qu’une poignée de patients sont diagnostiqués par ce type de triage et sortis rapidement, leur évitant une longue attente, cela se fait au détriment des autres patients.
Le modèle du prestataire dans le triage a été créé par des consultants en soins de santé qui ont appliqué le modèle Toyota de production allégée aux soins de santé. Les administrateurs d’hôpitaux et les directeurs de services d’urgence adoptent la production allégée dans l’espoir de réduire les inefficacités et d’améliorer le débit des patients. Mais si un modèle de fabrication qui favorise la standardisation et la reproductibilité est idéal pour fabriquer des SUV de qualité, il conduit à une médecine médiocre. Chaque patient a une histoire et une maladie uniques qui nécessitent des soins réfléchis et individualisés, et non l’uniformité de la chaîne de production.
Les hôpitaux adoptent le modèle du prestataire dans le triage pour augmenter la productivité et la rentabilité. Les panneaux publicitaires des services d’urgence avec des horloges indiquant les temps d’attente deviennent populaires dans tout le pays. Certains hôpitaux affichent leurs temps d’attente en ligne. Ces pratiques sont trompeuses. Elles attirent les patients en leur faisant miroiter des temps d’attente courts pour voir le prestataire au triage, alors que le temps d’attente réel pour recevoir un traitement se mesure souvent en heures.
Les dirigeants des hôpitaux aiment mettre un prestataire au triage car cela permet aux hôpitaux de tirer profit de presque tous les patients qui mettent les pieds dans le service des urgences. Cette pratique ramène à presque zéro les rencontres non facturables « parties sans être vues ». Désormais, les hôpitaux peuvent facturer aux patients les frais d’établissement et les honoraires des médecins au premier point de contact dans la salle d’attente. Dans le modèle traditionnel, les patients ne sont pas facturés tant qu’ils n’ont pas vu leur équipe soignante. Cela laisse les patients qui changent d’avis après s’être inscrits sur le crochet pour les frais associés aux analyses sanguines et à l’imagerie diagnostique qu’ils ont eues pendant qu’ils attendaient.
Le système crée une aubaine financière pour les hôpitaux, mais qui se fait au détriment des patients et du système de santé.
Pour les patients, le modèle du prestataire dans le triage peut sembler être une amélioration des soins d’urgence. Être vu rapidement est attrayant, tandis que la baisse de la qualité des soins et les coûts financiers sont cachés. Mais alors que les patients peuvent ne pas percevoir qu’ils sont entrés dans un système à taille unique qui fournit des soins médicaux de qualité inférieure, il y a un sentiment palpable chez les médecins qu’ils pratiquent une médecine rapide et lâche.
La nature décousue et rapide du système de prestataire-dans-le-triage réduit les soins fournis par les médecins à une forme de médecine réflexe et cérébelleuse. Le fait d’être contraint de s’inscrire dans un système qui exige des médecins qu’ils pratiquent une médecine abrutissante pour augmenter les profits des hôpitaux contribue à un « préjudice moral. » Décrite pour la première fois chez les soldats revenant de la guerre, la blessure morale consiste à « perpétrer, ne pas empêcher, témoigner ou apprendre des actes qui transgressent des croyances et des attentes morales profondément ancrées. »
Dans le domaine médical, elle a été adaptée pour décrire le sentiment d’être incapable de fournir des soins de haute qualité et de guérir dans le cadre des soins de santé modernes. Le système de triage des prestataires contribue aux sentiments de frustration, d’épuisement et d’abdication morale des médecins qui poussent certains à quitter la profession médicale.
Comment réparer ce système défaillant ? Ce serait un échec moral pour les médecins de laisser les patients défendre eux-mêmes leur cause dans ce combat. Nous ne devrions pas demander aux patients dans un moment de crise, lorsqu’ils cherchent une aide médicale, de rassembler le courage et la perspicacité nécessaires pour défier le système. Oui, les patients peuvent demander à passer outre le prestataire de triage et attendre de voir leur médecin traitant, mais ce problème a besoin d’une solution systématique.
Les médecins peuvent demander aux instances dirigeantes, comme l’American College of Emergency Physicians et l’American Medical Association, d’agir. Ils devraient adopter des déclarations de politique générale qui découragent le modèle de triage par le prestataire et aider les médecins et les patients à faire pression sur les administrateurs et les hôpitaux pour qu’ils le modifient.
Les hôpitaux, à leur tour, doivent donner aux services d’urgence les ressources dont ils ont besoin pour fournir des soins rapides et de haute qualité. Il s’agit notamment de doter suffisamment les services d’urgence de médecins, d’infirmières et de personnel de soutien pour que les patients n’aient pas à attendre longtemps avant de voir leur équipe de traitement. Cela nécessite également un changement structurel au sein des hôpitaux. Les services d’urgence ont besoin d’un nombre suffisant de lits pour recevoir efficacement les patients, et les patients admis à l’hôpital à partir du service d’urgence doivent être rapidement transférés vers leur lit d’hospitalisation afin de ne pas bloquer le flux des autres patients dans le service d’urgence. Les incitations financières sont actuellement alignées contre ce type de réforme, et le changement ne se fera pas facilement.
Mais les médecins et autres fournisseurs de soins de santé sont un groupe résilient. C’est un combat qui vaut la peine d’être mené pour nos patients.
Keith Corl, M.D., pratique à la fois la médecine d’urgence et la médecine des soins intensifs et est professeur adjoint de médecine dans la division des soins intensifs pulmonaires à la Warren Alpert Medical School de l’Université Brown, à Providence, R.I. Les opinions exprimées ici sont celles de l’auteur.