Les maladies cardiaques canines peuvent être insidieuses, restant cliniquement silencieuses pendant des années. Lorsque les chiens décompensent et développent une insuffisance cardiaque congestive (ICC), ils peuvent se présenter dans un état critique. Pour les stabiliser, il faut une réflexion rapide et une action décisive, mais quels sont les médicaments les plus utiles à avoir sous la main ? Quels sont vos médicaments de prédilection en cas de situation aiguë ? Qu’en est-il des patients qui sont stables et qui ont besoin d’un traitement chronique fiable ?
En 2009, l’American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) a publié une déclaration de consensus résumant ses recommandations pour la gestion de l’ICC aiguë et chronique chez les chiens.1 Il s’avère que la plupart des chiens atteints d’ICC secondaire à une maladie de la valve auriculo-ventriculaire ou à une cardiomyopathie dilatée peuvent être gérés de manière adéquate avec une collection relativement restreinte de médicaments. Dans les situations aiguës, ces médicaments comprennent le furosémide, le pimobendan et des traitements d’urgence spécifiques (oxygène supplémentaire, nitroprussiate de sodium et sédatifs pour gérer l’anxiété secondaire à la dyspnée). Dans un contexte chronique, le panel de l’ACVIM recommande le furosémide, un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA), et le pimobendan1. La plupart de ces médicaments ont des effets et des avantages multiples, il est donc utile de comprendre comment ils s’intègrent dans le puzzle thérapeutique.
Furosémide
Pour de nombreux cliniciens, le furosémide est le diurétique de choix pour les patients présentant un œdème pulmonaire, un épanchement pleural ou une ascite, en grande partie parce que l’élimination du liquide accumulé est un objectif thérapeutique précoce essentiel à la stabilisation du patient.
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Le furosémide agit au niveau de l’anse de Henle dans les reins pour favoriser l’excrétion urinaire d’eau, de sodium, de chlorure, de potassium et d’ions hydrogène. L’activité du furosémide dépend d’un débit sanguin rénal adéquat, de sorte que son efficacité peut être réduite chez les patients présentant une perfusion rénale réduite.2
Le furosémide réduit le volume liquidien (et par la suite la pression de remplissage veineuse) et la précharge. Dans un contexte aigu, la dose recommandée dépend de la gravité de l’œdème du patient. L’administration intraveineuse (IV) (1-4 mg/kg, répétable toutes les 1-2 heures jusqu’à 12 mg/kg/jour), la perfusion IV à débit constant (1 mg/kg/heure) ou l’administration sous-cutanée ou intramusculaire (1-4 mg/kg) peuvent être bénéfiques2,3. Dans un contexte chronique, le furosémide peut être administré par voie orale à raison de 1 à 2 mg/kg toutes les 12 heures, avec une augmentation des doses jusqu’à 4 à 6 mg/kg par voie orale toutes les 8 heures si la progression de la maladie le justifie.1
Bien que le furosémide soit le diurétique principal recommandé dans la déclaration de consensus de l’ACVIM, il peut ne pas être la seule option. Le torsemide, également un diurétique de l’anse de Henle, est parfois utilisé dans les cas avancés d’ICC lorsque des doses élevées de furosémide sont inefficaces. Dans une étude prospective, randomisée et à court terme publiée en 2017, le torsemide n’était pas inférieur au furosémide pour contrôler les signes cliniques et prolonger la survie des chiens atteints d’ICC.4
Un autre diurétique, la spironolactone, est avantageux lorsqu’une épargne potassique est nécessaire et peut être administré en même temps que le furosémide chez les patients qui ne répondent pas correctement au furosémide ou au torsemide seul. L’hydrochlorothiazide, un diurétique thiazidique qui inhibe la réabsorption du sodium, de l’eau et du chlorure dans les tubules rénaux distaux, est parfois utilisé avec le furosémide chez les chiens réfractaires au furosémide en monothérapie ou à un traitement combiné avec le furosémide (ou le torsemide) et la spironolactone.
Inhibiteurs de l’acé
Les inhibiteurs de l’acé sont importants pour contrecarrer la vasoconstriction associée à l’ICC et inhiber la rétention liquidienne. Dans la gestion à long terme de l’ICC, un inhibiteur de l’ECA a l’avantage de réduire la charge ventriculaire. Ces médicaments contribuent également à protéger le cœur, les reins et les vaisseaux sanguins contre les lésions associées à la rénine-angiotensine-aldostérone.2 Les options les plus fréquemment utilisées sont l’énalapril (0,25-0,5 mg/kg par voie orale deux fois par jour) et le bénazépril (0,25-0,5 mg/kg/jour par voie orale). Les valeurs rénales et les électrolytes doivent être surveillés tout au long du traitement.
Pimobendan
Le pimobendan est souvent décrit comme un inodilatateur car il a des effets inotropes et vasodilatateurs positifs. Cet important médicament cardiaque est devenu un pilier du traitement de l’ICC, et la déclaration de consensus de l’ACVIM le considère comme approprié pour la prise en charge de la maladie aiguë et chronique à une dose de 0,25 à 0,3 mg/kg par voie orale toutes les 12 heures.
Le pimobendan augmente le débit cardiaque en améliorant la contraction du myocarde et en réduisant la résistance vasculaire systémique5. Il peut également réduire la fréquence cardiaque.3 Il est indiqué dans le traitement de l’ICC légère, modérée ou sévère due à une valvulopathie auriculo-ventriculaire ou à une cardiomyopathie dilatée et constitue un élément important du traitement. Administré deux fois par jour, le pimobendan a un début d’effet rapide de 1 à 3 heures qui dure de 8 à 12 heures.5,6 Le pimobendan a une valeur dans le traitement de la réduction du débit cardiaque associée à l’hypertension pulmonaire et (utilisé conjointement avec la digoxine) dans le traitement de la fibrillation auriculaire, bien que ces utilisations soient hors AMM2.
Dans un contexte aigu, le pimobendan peut être administré avec de l’oxygène supplémentaire, du nitroprussiate de sodium, des diurétiques et d’autres interventions d’urgence pour stabiliser le patient, atténuer les signes cliniques et améliorer l’état hémodynamique. Le traitement à long terme de nombreux chiens atteints d’ICC comprend l’association de pimobendan, d’un inhibiteur de l’ECA et de furosémide (seul ou en même temps qu’un autre diurétique), car les objectifs du traitement chronique comprennent la modulation de l’état hémodynamique (par exemple, l’amélioration du débit cardiaque, la normalisation de la pression artérielle et veineuse), le ralentissement de la progression de la maladie, la gestion des signes cliniques, l’amélioration de la qualité de vie et la prolongation de la survie1,7.
Des études ont montré que le pimobendan peut améliorer et prolonger la durée de vie des chiens atteints d’ICC. 8-10 Dans 1 étude randomisée, multicentrique et en aveugle, les chiens atteints d’ICC ayant reçu du pimobendan ont survécu significativement plus longtemps (médiane, 267 vs 140 jours) par rapport aux chiens n’ayant pas reçu de pimobendan (Figure 1).
La survie prolongée et la réduction de la récurrence de l’œdème pulmonaire pour les chiens recevant du pimobendan ont également été démontrées dans une étude multicentrique de 2017 sur les chiens atteints d’ICC. Dans cette étude rétrospective, 1 groupe de chiens a reçu du pimobendan à des doses standard (0,20-0,48 mg/kg par voie orale toutes les 12 heures), un autre a reçu du pimobendan à faible dose (0,05-0,19 mg/kg par voie orale toutes les 12 heures), et le troisième groupe n’a pas reçu de pimobendan10. Tous les chiens ont reçu des médicaments conventionnels tels que des diurétiques et des inhibiteurs de l’ECA.
Les chercheurs ont constaté que les chiens recevant l’une ou l’autre des doses de pimobendan vivaient significativement plus longtemps et étaient moins susceptibles de connaître une récurrence de l’œdème pulmonaire que ceux recevant un traitement conventionnel n’incluant pas de pimobendan (figure 2). Ces effets positifs sur les signes cliniques et la longévité soulignent l’importance du traitement par pimobendan pour les chiens atteints d’ICC.
Conclusion
Comme la plupart des causes d’ICC sont irréversibles, le traitement se concentre sur l’atténuation des signes cliniques, l’amélioration de la qualité de vie et de l’état hémodynamique, et la prolongation de la survie. Les options thérapeutiques comprennent les médicaments et les modifications du régime alimentaire, et des modalités avancées telles que la thérapie génique se profilent à l’horizon. Bien sûr, tous les patients ne répondront pas de la même manière, la meilleure approche consiste donc à individualiser le traitement en fonction des résultats du diagnostic et des besoins du patient.
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