Le paradoxe du plancher pelvien

Lorsque j’ai commencé à écrire cette chronique périodique, j’ai mentionné que de temps en temps, un « wow-factor » entre dans ma vie ; des événements et des éléments d’information synchrones coïncident pour éclairer ce qui était auparavant brumeux. Lorsque le brouillard se dissipe, des pensées simultanées apparaissent souvent. La première pensée est : « C’est évident, pourquoi je ne l’avais pas vu avant » et la seconde : « Y a-t-il des preuves pour soutenir cela ? ». Comme j’espère que vous en conviendrez à la fin de ce court article, « c’est » évident, et les preuves sont nombreuses. Alors, qu’est-ce que « ça » et quel est « le problème » ? »

Le problème

Débutons par un fait clinique dont j’ai eu connaissance, mais que je n’ai pas pu expliquer. Ces dernières années, de plus en plus de mes jeunes patientes ont signalé des symptômes allant de douleurs pelviennes variables à aiguës, en passant par l’incontinence d’effort, la cystite interstitielle (c’est-à-dire non bactérienne), la vestibulite et les rapports sexuels douloureux (dyspareunie). Beaucoup de ces patients avaient consulté des experts appropriés en médecine génito-urinaire et/ou en médecine physique, et la plupart s’étaient vu prescrire ce que l’on peut décrire au mieux comme des exercices de « tonification » (de type Kegel) pour une laxité présumée des muscles de leur plancher pelvien, ainsi que diverses formes de médicaments.

Maintenant, clairement, les patientes que je voyais étaient celles chez qui un tel traitement avait échoué. Cependant, comme les praticiens qui prescrivaient ces méthodes continuaient à le faire, je dois supposer qu’elles fonctionnaient pour beaucoup. Mais elles n’avaient pas fonctionné pour ces jeunes femmes (principalement) en détresse qui me consultaient, dont la vie était bouleversée par une douleur considérable et parfois constante dans une partie très intime de leur anatomie. Trop souvent, ces femmes étaient socialement handicapées à cause de leur incontinence, et beaucoup d’entre elles étaient incapables d’avoir des relations normales. Et la plupart de ces femmes n’avaient pas plus d’une vingtaine d’années.

L’évaluation structurelle révélait souvent une musculature très bien tonifiée. Beaucoup avaient des antécédents impliquant l’athlétisme, la gymnastique ou la danse, et il était également courant d’avoir un rapport mettant l’accent sur les exercices de tonification Pilates, sans insister suffisamment sur la flexibilité. Fréquemment, il y avait une extrême brièveté de certains des muscles attachés au bassin, en particulier les adducteurs, les fléchisseurs de la hanche et les abdominaux ( » stabilité du noyau « ).

Au Royaume-Uni, ma licence de médecin ostéopathe m’autorise à effectuer des examens et des traitements internes avec un consentement éclairé, mais cela ne faisait pas partie de mon protocole d’évaluation habituel – jusqu’à récemment, en fait.

Aujourd’hui, en présence d’un chaperon clinique ou d’un membre de la famille du patient, ces examens sont toujours suggérés (et parfois refusés) dans de tels cas.

Qu’est-ce qui a changé mon approche ? La preuve que les problèmes de la plupart de ces malheureux patients n’étaient pas un tonus réduit, mais un tonus accru et excessif, ainsi que le merveilleux travail des praticiens médicaux et de thérapie manuelle (principalement basés aux États-Unis) qui ont redécouvert quelque chose de démontré il y a de nombreuses années1 – que les points de déclenchement peuvent causer tous ces symptômes, et que les points de déclenchement et les symptômes peuvent fréquemment être supprimés manuellement.

Diversion en Australie

Avant d’approfondir le lien entre les tonalités élevées et les points de déclenchement, je veux vous emmener à Melbourne, en Australie, où une partie du tableau complexe a commencé à se mettre en place.

Le 5e congrès mondial sur les douleurs lombaires et pelviennes (novembre 2004) s’est tenu dans la belle (magnifique serait peut-être un meilleur mot) ville de Melbourne, où je présentais un article sur l’influence des troubles du schéma respiratoire et du contrôle moteur associés aux douleurs dorsales. Dans le même panel se trouvait la merveilleuse Diane Lee, PT, de Vancouver, C.-B. Devant quelque 2 000 délégués, elle discutait et montrait des clips vidéo du comportement paradoxal du plancher pelvien chez les femmes souffrant d’incontinence à l’effort2. Elle montrait des images échographiques du plancher pelvien et de la vessie dans lesquelles, lorsqu’on demandait de  » rétracter  » ou de  » tirer le plancher pelvien vers le haut « , c’est tout le contraire qui se produisait et le plancher pelvien, ainsi que la vessie, tombaient vers le sol avec les conséquences de l’incontinence.

Dans la vie réelle, ces femmes essaieraient d’éviter de se mouiller en réagissant naturellement en se resserrant et en tirant vers le haut et vers l’intérieur, mais qu’en est-il si les muscles qui essaient de se resserrer et de tirer vers le haut étaient déjà aussi tendus qu’ils pouvaient l’être ? Peut-être la meilleure réponse aurait-elle été d’apprendre à détendre ces muscles contractés (ou de les faire détendre manuellement), et de pouvoir influencer le plancher pelvien via une conscience réapprise du contrôle musculaire ?

C’était l’objectif de Diane. Pour moi, le facteur « wow » était la reconnaissance que ces femmes allaient presque certainement aussi démontrer un comportement paradoxal du diaphragme et une respiration déséquilibrée (et la plupart le font), ce qui est l’un de mes principaux domaines d’intérêt.3 Il serait juste de dire qu’après cette présentation, mon domaine d’intérêt s’est déplacé vers le sud pour incorporer cet autre diaphragme, le plancher pelvien. Ma conviction est que si la fonction normale du diaphragme (respiration) peut être restaurée et les muscles du plancher pelvien détendus, la rééducation peut se faire efficacement et relativement facilement. Une partie de ce processus exige que les points de déclenchement actifs – dans le bas-ventre, à l’intérieur de la cuisse et parfois à l’intérieur – soient désactivés à mesure que les muscles retrouvent leur longueur et leur tonicité normales. Y a-t-il des preuves de tout cela ?

Massage Thiele

Quelque temps avant la Seconde Guerre mondiale, un médecin nommé Thiele a mis au point une technique dans laquelle les problèmes de prostate coccygienne étaient traités au moyen d’un massage de muscles spécifiques, principalement le levator ani.4 Cette approche (voir la description dans le troisième point ci-dessous) est actuellement utilisée dans les grands centres aux États-Unis pour traiter les douleurs de la prostate et le genre de problèmes du plancher pelvien dont nous avons parlé plus haut.5 Voici quelques exemples :

Donc, cette histoire ne concerne pas seulement les douleurs pelviennes et l’incontinence, mais aussi une possible maladie du côlon irritable et, dans certains cas, un dysfonctionnement sacro-iliaque. N’est-ce pas là une remarquable conjonction d’influences, souvent liée à l’hypertonie et à des schémas dysfonctionnels tels que la respiration ?

Le truc de la balle de tennis

Pour de nombreux praticiens, la forme de massage Thiele peut être en contradiction avec leur licence. Dans ce cas, une orientation vers un praticien dûment autorisé et formé est une option. Même lorsque cela est considéré comme un bon choix clinique, se concentrer sur la normalisation des muscles pelviens associés et de la fonction respiratoire offre une option positive.

Une autre option m’a été proposée par une thérapeute (ex-danseuse) lors d’un récent atelier. Elle a rapporté qu’elle avait souffert de plusieurs des symptômes décrits ci-dessus, et qu’on lui avait enseigné des exercices de Kegel pour son incontinence. Elle a remarqué que ces exercices l’avaient aggravée au lieu de l’aider. Un thérapeute de yoga lui a alors conseillé d’acheter une balle de tennis et de s’asseoir dessus, la balle (placée sur une surface ferme comme un tapis) étant placée stratégiquement sous le périnée, entre l’anus et le vagin, et de laisser la pression sur la balle détendre profondément les muscles du plancher pelvien pendant cinq à dix minutes par jour. Elle a déclaré que cette procédure était quelque peu inconfortable au début, mais que les effets étaient spectaculaires en termes de symptômes. Depuis, j’ai recommandé cette méthode à plusieurs patients pour une utilisation à domicile et tous ont signalé des bénéfices.

Ne pas oublier l’aspect psychologique

C’est une histoire complexe, et je ne veux pas vous donner l’impression que tout peut être résolu par une balle de tennis, bien que cela puisse offrir un soulagement symptomatique pour beaucoup. Il est essentiel de noter que dans de nombreux cas de contraction des muscles du plancher pelvien, il y a un contexte d’agression ou d’abus (bien qu’un grand nombre d’entre eux semblent n’être causés que par un tonus excessif produit mécaniquement sur fond de danse, d’athlétisme et de mauvais Pilates). Lorsqu’il y a un élément psychosocial ou psychosexuel à la condition, un soutien professionnel approprié est généralement nécessaire en plus du travail corporel.

Les informations proposées ci-dessus devraient au moins donner une idée de ce qui pourrait se passer dans le corps de certains patients. Les personnes formées à la thérapie neuromusculaire savent que certains aspects de ce travail font habituellement partie de cette formation. Des informations sur l’approche inter-rectale de la NMT sont fournies dans Clinical Applications of Neuromuscular Techniques, Volume 2 (pp. 384-387)11 à titre d’information seulement, à moins que ces méthodes ne fassent partie de votre champ de pratique.

Travailler sur la relaxation de la région (adducteurs, etc., en premier lieu !), éventuellement désactiver les points gâchettes s’ils sont facilement accessibles, ainsi que la réhabilitation respiratoire, offrent des pistes pratiques. Et l’astuce de la balle de tennis pourrait bien être une réponse pour certains.

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