Le modèle biopsychosocial et ses limites

En 1977, George Engel a soutenu de manière célèbre que la médecine en général et la psychiatrie en particulier devaient passer d’une perspective biomédicale de la maladie à une perspective biopsychosociale (BPS) de la santé. Il a fait valoir que la perspective biomédicale était trop réductionniste et qu’une perspective holistique fondée sur la théorie générale des systèmes était nécessaire pour aborder les questions liées à la santé. L’Organisation mondiale de la santé semble partager le point de vue d’Engel dans la mesure où elle définit sa mission centrale comme l’amélioration du bien-être, qui est défini comme un état global de santé et de bonheur aux niveaux biologique, psychologique et social.

Pour avoir une idée de la différence d’importance entre une perspective biomédicale et biopsychosociale, considérons le cas hypothétique de Joe, un homme de 60 ans en surpoids qui fait rarement de l’exercice. Il neige et son frère, plus jeune et plus en forme, est en visite pour la semaine. La femme de Joe se plaint qu’il ne déblaie jamais la neige et lance un regard complice à son frère. Sa masculinité étant menacée, Joe prend une pelle et commence à déblayer vigoureusement l’allée. Quinze minutes plus tard, il fait une crise cardiaque et meurt. Si vous vous demandez si cela se produit vraiment, c’est le cas – les salles d’urgence se préparent intentionnellement à une augmentation des crises cardiaques après les tempêtes de neige.

Engel a fait valoir que la lentille biomédicale ne concentre l’attention que sur les mécanismes physiologiques associés à la crise cardiaque, ce qui fait que les facteurs psychologiques et sociologiques sont soit systématiquement exclus, soit inefficacement réduits (c’est-à-dire conceptualisés en termes physiologiques). Engel a fait valoir qu’il s’agissait d’une grave erreur et que, pour apprécier la santé en général, il fallait tenir compte des dimensions psychologiques, comportementales et sociales qui contribuent aux événements liés à la maladie. Par exemple, dans le cas ci-dessus, la fierté de l’homme était menacée et il ignorait ou niait sa vulnérabilité. En outre, ses habitudes en matière d’exercice et d’alimentation étaient associées de manière centrale à sa vulnérabilité physiologique à la crise cardiaque. Enfin, le rôle social de la masculinité et même les facteurs environnementaux écologiques généraux (c’est-à-dire la tempête de neige) ont fourni le contexte de l’action – tous ces facteurs étant directement liés à la crise cardiaque et au décès qui s’en est suivi. Le modèle BPS permet en outre de prendre en compte des questions telles que les facteurs de croyance associés à la guérison (c’est-à-dire ce que la biomédecine appelle – ou rejette – les effets  » placebo « ) et, en général, les conceptions sociales de la maladie et les éléments socialement construits qui justifient les politiques et les comportements des guérisseurs et des patients.

Les avantages du modèle BPS se trouvent dans son holisme, sa conscience des niveaux dans la nature et l’inclusion de perspectives diverses. Ses défenseurs font valoir la nécessité de penser et de traiter la maladie à travers une lentille BPS en soulignant que les facteurs sociaux et comportementaux jouent un rôle évident et majeur dans la santé humaine en général (par exemple, les mauvaises habitudes alimentaires et l’obésité, le tabagisme, la consommation excessive d’alcool, les comportements à risque, la guerre, le stress/l’anxiété/la dépression, et ainsi de suite), et un physicalisme réductionniste n’aide pas à la compréhension de ces phénomènes.

Dans le domaine de la psychiatrie en particulier, le modèle BPS a fourni un foyer plus large qui a permis au moins une réconciliation de base entre les deux conceptions dominantes que les psychiatres ont de la maladie mentale, qui sont : 1) la vision de la psychiatrie biologique selon laquelle les troubles mentaux résultent d’une biologie défectueuse et 2) la vision psychodynamique qui met l’accent sur les dimensions psychologiques des schémas inadaptés de pensée, de sentiment, d’action et de relation. En fournissant au moins un cadre général pour ces deux perspectives, le BPS est devenu la perspective la plus fréquemment adoptée en psychiatrie, bien que le point de vue biomédical reste prédominant.

Pour ce qui est des autres professions de santé (c’est-à-dire les infirmières, les travailleurs sociaux, les conseillers, les ergothérapeutes et les psychologues professionnels), le modèle BPS est le cadre de base pour comprendre la santé et la maladie. Au sein de la psychologie, certains ont fait valoir que le cadre biopsychosocial fournit la voie centrale pour unifier le domaine de la psychologie professionnelle.

Mais tout le monde n’est pas d’accord pour dire que le modèle BPS représente une avancée dans la médecine, et il existe un certain nombre de critiques différentes qui peuvent être efficacement formulées à son encontre. Pour commencer, il y a ceux qui sont des physicalistes philosophiques qui croient que les niveaux d’analyse biologique, psychologique et social sont soit épiphénoménaux, soit peuvent être entièrement réduits au physique. Bien que je ne trouve pas cette position philosophique défendable, elle mérite d’être mentionnée, en particulier parce que la soi-disant causalité descendante (c’est-à-dire, les niveaux supérieurs de la réalité ayant un pouvoir causal par rapport aux niveaux inférieurs) est philosophiquement délicate.

L’un des problèmes les plus généralement cités avec le modèle BPS est que son inclusivité entraîne une approche pluraliste non scientifique,  » cotonneuse « , où, selon les mots de l’oiseau dodo dans Alice au pays des merveilles, toutes les perspectives ont gagné et méritent des prix. L’objectif de la science est la compréhension analytique et cette compréhension nécessite des cadres intelligibles qui décomposent le monde en ses composantes. À l’inverse, le modèle BPS justifie potentiellement un marasme de « tout est permis » en médecine et en santé. S. Nassir Ghaemi a proposé l’une des critiques les plus systématiques du modèle BPS.

Du point de vue des critiques, l’aspect potentiellement confus et alambiqué du modèle BPS devient particulièrement clair lorsque nous essayons de définir ces termes et leurs limites et interrelations. Considérons, par exemple, les questions suivantes : Quelle est la relation entre la biologie et les processus physiques et chimiques qui se déroulent au sein de la cellule ? La biologie n’est-elle qu’une chimie compliquée ? Ou considérez la question suivante : quelle est, exactement, la relation entre la biologie et la psychologie ? Autrement dit, où s’arrête la biologie et où commence la psychologie ? Qu’en est-il de la relation entre la psychologie et le comportement – s’agit-il de la même chose ou de choses différentes ? En montant d’un cran, où la psychologie rencontre-t-elle le social ? Une famille de bonobos est-elle une entité de niveau psychologique ou social ? Qu’en est-il d’une famille humaine vivant au Canada ? En remontant encore plus haut dans l’échelle, quelle est la relation entre culture et société ? La biosphère inclut-elle le culturel ou sont-ils séparés ? La terre entière est-elle une créature singulière, semblable à un organisme, ou non ? Pour poser ces questions autrement, la perspective BPS est-elle un synonyme et un raccourci de la vision particule-atome-molécule-cellule-organisme-animal-groupe-culturel-écologique selon laquelle la nature se décline en plusieurs niveaux et que nous devons tous les prendre en compte ? Cette position passe-t-elle pour de la science ou est-elle de la bouillie ?

Une autre critique connexe existe du côté pragmatique des choses. En étant inclusif, Ghaemi soutient que le médecin qui adopte le modèle BPS court un réel danger de perdre des frontières claires concernant ses connaissances et son expertise. En bref, un médecin doit-il désormais tout comprendre ? Est-il raisonnable et approprié que les médecins prennent en considération les facteurs de personnalité et les facteurs sociologiques associés à la santé ? Une formation de niveau supérieur dans ces domaines devrait-elle faire partie de leur cursus ? Les médecins ont déjà tellement à apprendre. Si les attentes en matière de connaissances et de formation deviennent trop diffuses, l’expertise en souffrira inévitablement. Il convient de noter ici que la tendance générale en médecine a été à la spécialisation, et non à l’élargissement des perspectives.

Voici une liste sommaire des critiques du modèle BPS tirée de Ghaemi (2011).