Un traumatisme thoracique peut se présenter sous la forme d’une fracture de côte isolée, d’une contusion thoracique ou d’une lacération ; cependant, un traumatisme thoracique important implique souvent plusieurs systèmes organiques et plusieurs régions anatomiques. Le traumatisme thoracique résultant d’un accident de la route peut entraîner des lésions du sternum, des côtes, du cœur, de l’aorte et des poumons. Les personnes impliquées dans un accident de la route présentent souvent des blessures multiples, et les fractures des côtes sont parmi les plus fréquentes, avec une fréquence pouvant atteindre 60 %. La radiographie du thorax devrait faire partie intégrante des autopsies des patients décédés de blessures résultant d’un accident de la circulation.
Les radiographies peuvent mettre en évidence des traumatismes osseux, et les fractures des côtes font partie des blessures les plus fréquemment identifiées au niveau du thorax. Les blessures de la paroi thoracique peuvent concerner l’espace pleural, les poumons, l’espace extrapleural, le médiastin, le cœur et les gros vaisseaux, la colonne vertébrale et les épaules.
La localisation des fractures spécifiques des côtes est un indicateur important des blessures associées. Les fractures des côtes peuvent être étudiées selon 3 schémas distincts en fonction de leur localisation (voir les images ci-dessous) : (1) les fractures de la première côte et celles de la deuxième à la quatrième côte, (2) les fractures de la cinquième à la neuvième côte, et (3) les fractures de la dixième à la douzième côte. Ces trois types distincts de fractures de côtes représentent une physiopathologie unique et une morbidité associée. Un score de côtes a été proposé pour prédire les résultats pulmonaires défavorables.
Image frontale de la cage thoracique. Les côtes 1 à 12 démontrent la forme variable des 9 côtes supérieures. La 12e côte ne s’articule pas antérieurement. Le sternum est composé du manubrium (M), du corps (S) et du xiphoïde (X). Les côtes s’articulent avec le sternum par l’intermédiaire de la jonction costochondrale (CC). C = clavicule. 
Pathophysiologie
Fractures de la première côte
Les fractures de la première côte sont rares. L’importance d’une fracture de la première côte réside dans l’association avec un traumatisme du rachis cervical, des fractures multiples des côtes ou des lésions vasculaires potentiellement mortelles. Historiquement, les fractures des côtes 1 à 3 ont été associées à des lésions du plexus brachial et des principaux vaisseaux. L’angiographie par tomodensitométrie (CTA) doit être envisagée chez les patients stables présentant une fracture de la première côte en cas d’absence ou de diminution des pouls des membres supérieurs, d’hémorragie régionale et/ou de lésion du plexus brachial. Les critères supplémentaires pour l’angiographie comprennent le déplacement des fragments osseux et les blessures thoraciques multiples.
Les fractures de la première côte impliquent une force violente ; ce modèle de fractures peut signifier une blessure de la veine sous-clavière adjacente et du plexus brachial. Les fractures isolées de la première côte sont observées en association avec des blessures crâniennes et maxillo-faciales et sont probablement secondaires à une avulsion de la première côte par son attache musculaire plutôt qu’à un traumatisme direct de la côte, qui est relativement protégée. La côte du surfeur est une fracture isolée de la première côte et se produit chez les surfeurs qui effectuent la manœuvre du lay-back.
Fractures des cinquième à neuvième côtes
Les fractures des cinquième à neuvième côtes peuvent être uniques ou multiples. Les fractures multiples peuvent se présenter sous la forme d’un thorax en fléau, qui est présent lorsqu’un mouvement respiratoire paradoxal se produit dans un segment de la paroi thoracique. Ce type de fracture nécessite au moins 2 fractures segmentaires dans chacune des 3 côtes adjacentes, les cartilages costaux ou le sternum (voir l’image ci-dessous). Les segments de fléau postérieur sont plus faciles à gérer cliniquement en raison de la présence d’un fort soutien musculaire et scapulaire et en raison de la tendance naturelle du patient à s’allonger le dos contre le matelas.
Image représentant des fractures multiples de la paroi thoracique supérieure gauche. La première côte est souvent fracturée postérieurement (flèches noires). Si des fractures multiples des côtes se produisent le long de la paroi thoracique médiane (flèches rouges) ou antérieure (flèches bleues), il peut en résulter un flail chest (lignes noires pointillées). 
Image de la côte médiane commune. La côte moyenne commune est constituée du col le plus proche de la colonne thoracique avec un tubercule articulaire, dont l’angle est une partie incurvée de la côte, et du corps distal. Un déplacement vers l’intérieur des fragments de fracture des côtes au moment de la blessure peut lacérer le parenchyme pulmonaire et produire un pneumothorax, avec un hémothorax possible. Bien que le traumatisme pulmonaire soit généralement visible immédiatement, l’apparition d’un pneumothorax et d’un hémothorax peut être retardée de plusieurs heures après la blessure. Un hémothorax d’un degré significatif secondaire à une fracture des côtes est généralement le résultat de la lacération d’une artère intercostale plutôt que d’un saignement du poumon. L’hémothorax résultant de la lacération d’une artère intercostale peut mettre la vie en danger.
Une fracture spontanée d’une côte médio-thoracique doit alerter le clinicien pour une métastase sous-jacente, un myélome multiple ou une hyperparathyroïdie.
Fractures de la dixième à la douzième côte
L’hémorragie autour et dans les glandes surrénales représente un risque qui est associé aux fractures des côtes inférieures. Les fractures des côtes inférieures sont également fréquemment associées à des lésions viscérales des reins et de la rate. Les lésions vertébrales lombaires et thoraciques associées se produisent en raison de la proximité des apophyses épineuses transversales avec la colonne thoracique inférieure et la colonne lombaire supérieure.
Pneumothorax
Un pneumothorax est une séquelle fréquente des traumatismes contondants. Les fragments de fracture qui lacèrent le parenchyme pulmonaire peuvent provoquer un saignement dans la cavité pleurale et entraîner un pneumothorax (voir l’image ci-dessous).
Radiographie thoracique semi-érectrice antéropostérieure (AP) chez un patient présentant une fracture postérieure non déplacée de la 10e côte gauche. Un petit pneumothorax apical (flèche noire) est présent à gauche, et il y a une perte de volume dans le lobe inférieur gauche (flèche blanche). L’incidence d’un pneumothorax n’est pas aussi élevée avec une fracture d’une côte, mais le risque augmente avec le nombre de côtes cassées (voir les images ci-dessous).
La radiographie thoracique antéropostérieure (AP) en position couchée montre la présence d’un pneumothorax sous tension droit, qui a déplacé la trachée vers la droite (flèche bleue). Une fracture de la côte inférieure droite déplacée est présente dans l’aspect postéro-latéral droit de la poitrine (flèche noire). 
Tomographie axiale assistée par ordinateur du thorax d’un patient présentant des fractures de la côte postérieure gauche. Le pneumothorax gauche (flèches blanches) est associé à une fracture de la côte gauche postérieure déplacée (flèche noire). Les effets secondaires sur le poumon gauche comprennent une contusion pulmonaire et une perte de volume. Dans une étude rétrospective, Miller et Ghanekar ont constaté que les lésions significatives des organes solides étaient 3,5 fois plus fréquentes chez les patients ayant subi un traumatisme contondant et présentant un pneumothorax que chez les patients sans pneumothorax. En outre, les auteurs ont constaté que l’association de fractures des côtes à un pneumothorax entraînait un plus grand nombre de lacérations viscérales par des fragments d’os. Ils ont recommandé qu’étant donné qu’une grande partie des pneumothorax découverts par tomodensitométrie ne sont pas visualisés sur une radiographie pulmonaire portable, les cliniciens doivent rechercher des signes indirects de pneumothorax, tels que la présence de fractures des côtes et d’air sous-cutané.
Hémothorax
L’incidence des hémopneumothorax chez les patients présentant des fractures des côtes est de 30 %. Un hémothorax est généralement le résultat d’une artère intercostale lacérée ; cependant, le saignement des côtes fracturées s’arrête généralement avant qu’un volume suffisant soit perdu et avant qu’une thoracotomie d’urgence soit nécessaire. Remarque : environ 400 à 500 ml de sang peuvent être cachés par le diaphragme sur une radiographie thoracique verticale, et 1 L ou plus de sang peut être négligé sur une image en décubitus dorsal.
Le saignement peut être retardé ou peut réapparaître après plusieurs jours. Dans une revue de Simon et al, 12 cas d’hémothorax retardé ont été identifiés, et 92% d’entre eux sont survenus chez des patients présentant des fractures multiples ou déplacées des côtes. Dans ces cas, l’hémothorax s’est présenté entre 18 heures et 6 jours après la blessure. Onze des patients concernés se sont plaints d’une douleur thoracique pleurétique et d’une dyspnée d’apparition récente ; les symptômes étaient similaires à ceux d’une embolie pulmonaire.
Contusion pulmonaire
Les fractures des côtes sont associées à des contusions pulmonaires dans 20 à 40 % des cas. La lésion est caractérisée par une perturbation capillaire qui entraîne la présence d’une hémorragie intra-alvéolaire et interstitielle, d’un œdème, de protéines et d’une obstruction liquidienne des petites voies aériennes avec une infiltration leucocytaire. Les radiographies thoraciques sérielles obtenues à partir du moment où la blessure a eu lieu montrent un infiltrat cotonneux qui progresse en étendue et en opacité sur 24-48 heures.
Les contusions pulmonaires font souvent partie d’une blessure thoracique majeure qui comprend 1 ou plusieurs fractures de la cage thoracique, un pneumothorax et un hémothorax. Les contusions peuvent se produire par la transmission d’une force à travers la paroi thoracique avec des fractures minimes des côtes ou du sternum ; ce mécanisme est particulièrement observé chez les jeunes chez qui la flexibilité des articulations des côtes est plus grande, ce qui permet une plus grande compression des poumons en l’absence de fracture. Chez les patients d’âge moyen ou âgés, les contusions pulmonaires sont généralement accompagnées de multiples fractures des côtes. Un score de côtes a été proposé pour prédire les résultats pulmonaires défavorables.
Les blessures aortiques
L’idée que les blessures de la cage thoracique sont prédictives des déchirures aortiques traumatiques aiguës est controversée. Une étude de Lee et al a conclu qu’il n’existe aucune corrélation cliniquement pertinente entre ces blessures et les déchirures aortiques traumatiques aiguës. Les auteurs ont également conclu que les fractures isolées de la côte supérieure ne sont pas une indication pour une angiographie aortique ; cependant, les fractures de la première et de la deuxième côte peuvent indiquer une gravité du traumatisme associée à des blessures faciales, spinales et brachiales.
Une blessure aortique liée à un traumatisme contondant est généralement due à la transmission d’une force de cisaillement au niveau du ligamentum arteriosum ou à la compression énergique de la racine aortique. Cependant, certains rapports de cas décrivent des côtes fracturées qui perforent l’aorte. L’un de ces cas concerne une fracture postérieure de la sixième côte gauche qui a lacéré l’aorte 3 jours après la survenue du traumatisme.
Le flail chest
Un flail chest est présent lorsqu’un mouvement respiratoire paradoxal se produit dans un segment de la paroi thoracique, résultat d’au moins 2 fractures segmentaires dans chacune des 3 côtes ou cartilages costaux adjacents (voir les images ci-dessous). L’incidence des segments fléaux est de 10 à 15 % chez les patients présentant un traumatisme thoracique majeur. Des blessures plus graves, telles qu’un traumatisme crânien fermé et une blessure intrathoracique, sont fréquentes en présence d’un flail chest.
Radiographie thoracique antéropostérieure (AP) en décubitus dorsal qui a été obtenue à l’arrivée d’un patient aux urgences après un grave accident de voiture. Bien que des fractures de côtes soient identifiées le long de la paroi thoracique latérale gauche (flèches noires), le lit de transport a créé des artefacts métalliques superposés (flèches bleues) qui masquent la visualisation d’éventuelles autres fractures de côtes le long de la paroi thoracique. 
Radiographie thoracique antéropostérieure (AP) en supination qui a été obtenue après l’élimination des artefacts métalliques le long de la paroi thoracique gauche. De multiples fractures des côtes postérolatérales sont notées à gauche (flèches ; Remarque : des flèches blanches et noires ont été utilisées pour faciliter la visualisation en raison des zones sombres et claires des poumons). Les fractures multiples de la partie supérieure du thorax avec une dislocation de la clavicule sont également associées à une hernie pulmonaire extrathoracique. Cependant, dans la plupart des cas, aucun défaut de la paroi thoracique n’est présent. Le flail chest peut entraîner une insuffisance respiratoire secondaire à la contusion pulmonaire et à la douleur lors de l’inspiration.
Epidémiologie
Dans un grand groupe de patients japonais atteints de polyarthrite rhumatoïde qui ont été suivis pendant une durée moyenne de 5,2 ans, 13,5 % ont signalé des fractures incidentes. Les fractures des côtes étaient les fractures les plus fréquentes chez les hommes. Chez les femmes, les fractures les plus fréquentes étaient les fractures vertébrales cliniques, suivies des fractures des côtes.
Détails cliniques
Les fractures de la première côte ont souvent été décrites comme ayant une association élevée avec des lésions vertébrales ou vasculaires graves ou mortelles. Si les fractures de la première côte ont une association élevée avec les fractures vertébrales et sont associées à des lésions multisystémiques, la survenue de fractures de la première côte n’est pas toujours associée à une morbidité et une mortalité accrues. La présence d’une blessure de la première côte nécessite une approche multidisciplinaire. Le scanner de la colonne vertébrale et du thorax permet un diagnostic précoce. Un traitement approprié et une observation dans l’unité de soins intensifs peuvent prévenir une morbidité et/ou une mortalité supplémentaires.
Le nombre de fractures des côtes est en corrélation avec la mortalité chez les patients traumatisés adultes, augmentant fortement chez les patients ayant plus de 6 côtes fracturées. Dans une étude portant sur des patients pédiatriques (19</ref>
L’association de fractures des côtes inférieures avec des fractures pelviennes a été associée à une incidence plus élevée de lésions des organes solides.
Différenciations
Traumatisme abdominal contondant
Considérations en traumatologie pédiatrique
Poitrine en flèche
Évaluation initiale du patient traumatisé
Fracture de la côte
Dislocation de l’épaule
Rupture splénique
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Traitement chirurgical des traumatismes abdominaux pénétrants
Systèmes de cotation des traumatismes
Examen privilégié
Les antécédents médicaux du patient et les résultats de l’examen physique doivent faire penser au diagnostic de fracture de côte. Les principaux signes et symptômes sont une douleur thoracique de type pleurétique et une sensibilité sur le site de la fracture. Lorsque 2 côtes adjacentes ou plus sont fracturées, surtout si elles sont cassées à plus d’un endroit, l’examen seul devrait suffire à permettre un diagnostic présumé de fracture de côte.
La radiographie standard du thorax est utile pour reconnaître une maladie préexistante ou coexistante. L’examen radiographique de routine du sternum comprend les vues frontales en décubitus ventral et en rotation dans une projection hors-latéral. Cependant, environ 50 % de toutes les fractures des côtes ne sont pas détectées lors d’une radiographie pulmonaire de dépistage (voir les deux premières images ci-dessous). L’examen des fractures de côtes suspectées doit inclure l’acquisition de radiographies postéro-antérieures (PA) et obliques du thorax (voir la troisième image ci-dessous). Un examen frontal érigé du thorax est utile pour détecter un pneumothorax, une contusion pulmonaire ou un épanchement pleural.
Radiographie thoracique antéropostérieure (AP) chez un patient qui s’est présenté avec une douleur sévère de la paroi thoracique gauche après une chute mineure. Aucune blessure aux côtes n’est apparente. 
Radiographie antéropostérieure (AP) d’une patiente âgée présentant une douleur sévère de la paroi thoracique gauche après une chute mineure. Cette image démontre une fracture de la côte latérale gauche (flèche) qui n’est pas visible sur la radiographie AP standard de la poitrine. 
Cette radiographie oblique détaillée montre 2 fractures de côtes (flèches) qui ne sont pas représentées sur les radiographies thoraciques antéropostérieures (AP). Chaque projection oblique est destinée à représenter la totalité de la côte. La radiographie thoracique PA seule est inefficace pour identifier les fractures de côtes incomplètes ou peu déplacées ; les côtes inférieures peuvent être masquées par les organes abdominaux supérieurs. Si une fracture des côtes inférieures est suspectée, il faut utiliser une technique radiographique qui centre une radiographie AP de la partie inférieure du thorax et de l’abdomen supérieur sur le film du rachis lombaire supérieur.
Si le patient reste symptomatique malgré une radiographie initiale négative, une radiographie répétée des côtes, acquise avec une technique standard, démontre souvent les signes de guérison précoce d’une fracture des côtes. Si l’identification de fractures occultes des côtes est cliniquement importante, comme dans un cas de suspicion de maltraitance d’enfant ou pour des raisons médicolégales, la scintigraphie osseuse radionucléaire au diphosphonate de méthylène au technétium-99m (MDP 99mTc) est souvent couronnée de succès. Un délai de plusieurs jours doit être accordé après un traumatisme aigu pour augmenter la sensibilité de l’imagerie radionucléaire pour une fracture des côtes.
Les fractures des côtes peuvent être vues en utilisant les paramètres de la fenêtre osseuse sur un scanner thoracique ; cependant, une fracture occulte des côtes n’est pas une indication pour un scanner thoracique.
Limites des techniques
Chez les patients obèses et chez les patients âgés atteints d’ostéoporose, l’évaluation des fractures de côtes non compliquées est souvent difficile à réaliser avec des radiographies standard.
Les fractures en bois vert peuvent ne pas être vues sur les radiographies thoraciques initiales en raison de la nature non distraite de la blessure.
Les fractures du cartilage et les séparations costochondrales ne sont pas vues sur les radiographies thoraciques de routine ; plusieurs semaines peuvent s’écouler avant que de telles blessures soient visibles sur les radiographies thoraciques. Cependant, les fractures peuvent être vues indirectement suite au développement d’une réaction périostée autour des fractures.
Intervention radiologique
L’intervention radiologique en cas de traumatisme des côtes représente généralement le traitement d’urgence des complications des blessures de la paroi thoracique (pneumothorax) ou le contrôle de l’hémorragie. L’angiographie peut être utilisée comme technique diagnostique dans les cas où les constatations au niveau de la crosse aortique et du médiastin antérieur restent douteuses.
Traitement
Bansidhar et al ont constaté que 93% des patients présentant des fractures cliniques des côtes sont capables de reprendre leurs activités quotidiennes sans handicap. Par conséquent, les auteurs n’ont pas recommandé un suivi radiographique thoracique systématique en plus de l’examen physique, sauf en cas de détérioration clinique.
Un contrôle adéquat de la douleur, une mobilisation rapide et des soins respiratoires méticuleux peuvent prévenir les complications respiratoires chez les patients souffrant de fractures des côtes. Un analgésique oral adéquat ou un bloc du nerf intercostal plus un analgésique oral devrait fournir un soulagement raisonnable de la douleur. L’analgésie épidurale est en train de devenir la norme de soins pour la gestion de la douleur chez les patients souffrant de fractures multiples des côtes.
Dans une étude dans laquelle l’analgésie contrôlée par le patient (ACP) à la morphine a été comparée à l’analgésie épidurale thoracique impliquant la bupivacaïne et le fentanyl, cette dernière a fourni un contrôle de la douleur plus adéquat. Dans une autre étude portant sur l’efficacité de l’analgésie intrapleurale en cas de traumatisme contondant de la paroi thoracique, ce traitement ne différait pas significativement du placebo. En outre, les chercheurs n’ont pas recommandé l’analgésie intrapleurale pour la gestion de la douleur chez les patients souffrant de fractures des côtes.
La mobilisation rapide peut inclure la thérapie par oscillation ou le positionnement du corps chez les patients qui sont alités ou qui sont intubés. Cette mobilisation peut impliquer que le patient se déplace, s’assoie dans le lit ou se lève du lit pour s’installer dans un fauteuil. Les soins respiratoires comprennent la spirométrie incitative, la toilette pulmonaire et même la ventilation mécanique, lorsqu’elle est indiquée. Lors de la mise en place d’une attelle pour les fractures des côtes, le cerclage adhésif ou les binders thoraciques doivent être évités chez tous les patients, sauf chez les très jeunes.
Si la prise en charge des fractures multiples des côtes est compliquée par la réduction de la fonction pulmonaire, la paroi thoracique peut être stabilisée par l’utilisation de plaques maintenues en position par plusieurs vis (flèches noires). 
Le traitement des fractures multiples des côtes comprend l’option d’alignement et de fixation des fractures si la respiration est compromise. Après alignement, une plaque a été appliquée sur chacune des quatre fractures de côtes déplacées, maintenue en position par de multiples vis (flèches blanches). Éducation du patient
Pour des informations sur l’éducation du patient, voir le Centre des fractures et des os cassés, ainsi que Collapsus pulmonaire (Pneumothorax), Fracture de l’omoplate, Fracture de la clavicule et Milieu sauvage : Blessures thoraciques.