Une minorité non négligeable d’hommes ayant subi une vasectomie par ligature et excision simple – peut-être la technique de stérilisation masculine la plus couramment pratiquée dans les milieux à faibles ressources – peut encore présenter un risque substantiel pour la fertilité six mois après l’intervention. Sur plus de 200 participants à une étude prospective menée au Mexique,1 17 % n’avaient pas atteint la clairance des spermatozoïdes à 24 semaines, selon l’analyse du sperme.
Bien que la stérilisation masculine soit une forme de contraception hautement efficace et permanente, les hommes qui viennent de subir l’intervention doivent généralement utiliser une méthode de secours jusqu’à ce que l’analyse du sperme confirme l’absence de spermatozoïdes. Dans les zones à faibles ressources, cependant, un tel test est souvent indisponible ; ainsi, les hommes sont invités à suivre les directives cliniques actuelles – utiliser une méthode de secours pendant 10 à 12 semaines, ou jusqu’à ce qu’ils aient éjaculé 15 à 20 fois.
Pour tester la validité de 12 semaines et de 20 éjaculations comme points de coupure, les chercheurs ont inscrit des hommes cherchant à subir une vasectomie dans trois cliniques publiques de Mexico en 1995-1996, et les ont suivis jusqu’à 24 semaines après la procédure. Six chirurgiens expérimentés (deux par clinique) – qui avaient participé à un atelier conçu pour garantir l’utilisation d’une technique standardisée – ont effectué une procédure simple de ligature et d’excision.
Les hommes sont retournés à la clinique toutes les deux semaines pour fournir un échantillon de sperme, qui a été examiné au microscope pour la concentration et la motilité des spermatozoïdes selon les directives de l’Organisation mondiale de la santé, et pour signaler le nombre d’éjaculations depuis leur dernière visite. Les hommes ont été considérés comme ayant atteint la clairance du sperme lors de la première de deux visites consécutives au cours desquelles l’échantillon de sperme ne contenait pas de spermatozoïdes.
L’analyse a porté sur 217 hommes, âgés de 21 à 58 ans (moyenne, 32 ans). A la fin de l’étude, 78% des hommes avaient obtenu la clairance des spermatozoïdes et 17% ne l’avaient pas obtenue ; 5% avaient abandonné ou avaient été perdus de vue. Parmi ceux dont les échantillons de sperme contenaient encore des spermatozoïdes, moins d’un tiers présentaient des « concentrations persistantes mais faibles de spermatozoïdes » et ont été présumés avoir subi une vasectomie réussie avec élimination tardive des spermatozoïdes ; les autres ont été considérés comme ayant subi une vasectomie ratée. Dans ce dernier groupe, les concentrations de spermatozoïdes à 22-24 semaines étaient supérieures à trois millions de spermatozoïdes par ml de sperme, y compris les spermatozoïdes actifs ; la concentration moyenne était supérieure à 39 millions/mL, ce qui indique » un risque significatif de grossesse » pour les partenaires féminines fertiles des patients.
Le délai de clairance des spermatozoïdes était très variable. La clairance des spermatozoïdes a été atteinte à des médianes de 10 semaines et 32 éjaculations. A 12 semaines, 63% des patients ont produit du sperme sans spermatozoïdes ; 13% avaient au moins trois millions de spermatozoïdes par ml, la plupart d’entre eux plus de 20 millions/mL. Lors de la 20e éjaculation, seuls 44 % des hommes ont produit un sperme sans spermatozoïdes, tandis que 21 % avaient des concentrations de spermatozoïdes supérieures à trois millions par mL.
Les probabilités cumulatives d’événements estimées par l’analyse des tables de survie ont montré que la clairance des spermatozoïdes était atteinte par 60 participants à l’étude sur 100 à 12 semaines, et par 82 sur 100 à 22 semaines. En outre, la probabilité cumulative d’événement de Kaplan-Meier d’atteindre la clairance des spermatozoïdes était de 28 pour 100 hommes à la 20e éjaculation.
Selon l’analyse du chi-carré, les taux d’échec entre les chirurgiens individuels (fourchette, 7-20%) ne différaient pas significativement. Cependant, chaque chirurgien n’a effectué que 29 à 45 vasectomies dans l’étude, ce qui peut avoir empêché la détection de différences significatives.
Les chercheurs estiment que la cause la plus probable de l’échec de la vasectomie dans l’étude était le rattachement des extrémités des vaisseaux sectionnés peu de temps après la vasectomie, notant que les hommes ayant subi une vasectomie ratée ont généralement connu une réduction brève et spectaculaire de la concentration de spermatozoïdes quelque temps dans le début de la période postvasectomie. En outre, ils suggèrent que le nombre élevé de ces cas dans l’étude « était probablement lié à la méthode d’occlusion utilisée ». Cependant, ils disent qu’ils n’ont connaissance d’aucun essai randomisé et contrôlé à ce jour ayant comparé la ligature et l’excision simples avec d’autres techniques – par exemple, celles dans lesquelles les extrémités sectionnées du canal déférent sont scellées en appliquant des clips chirurgicaux, en brûlant (ou en cautérisant) les extrémités ou en recouvrant une extrémité avec la couche de tissu entourant le canal.
Selon les chercheurs, les résultats de l’étude montrent que « les directives… basées uniquement sur le temps ou le nombre d’éjaculations après la vasectomie ne peuvent pas remplacer de manière adéquate les tests de sperme lorsque la ligature et l’excision sont utilisées. » Pour les situations dans lesquelles le test de sperme n’est pas une option, ils notent qu’un seuil de 12 semaines est probablement plus fiable que celui de 20 éjaculations, pourtant chacun « laisse un nombre substantiel d’hommes à risque pour une fertilité continue. »
-C. Coren
1. Barone MA et al, A prospective study of time and number of ejaculations to azoospermia after vasectomy by ligation and excision, Journal of Urology, 2003, 170(3):892-896.
.