Les fractures pelviennes peuvent être simples ou complexes et peuvent concerner n’importe quelle partie du bassin osseux. Les fractures pelviennes peuvent être fatales en raison de l’hémorragie pelvienne, et un bassin instable nécessite une prise en charge immédiate.
Sur cette page:
Epidémiologie
Les fractures pelviennes peuvent être observées dans n’importe quel groupe de patients. Comme beaucoup de traumatismes, il y a une distribution bimodale avec des patients masculins plus jeunes impliqués dans des traumatismes à haute énergie et des patients féminins plus âgés se présentant après un traumatisme mineur.
Présentation clinique
Les patients ont tendance à se présenter après un traumatisme avec une douleur pelvienne/hanche. Ils seront souvent immobilisés par les ambulanciers à leur arrivée et présentent potentiellement d’autres conditions potentiellement mortelles associées à un traumatisme à haute énergie.
Pathologie
Étiologie
La plupart des fractures pelviennes résultent d’un traumatisme 3:
Les fractures d’insuffisance pelvienne sont fréquentes chez les personnes âgées.
Le type de fracture qui se produit résulte du type de blessure (impact ou compression), de l’énergie impliquée et de la résistance des os.
La morbidité potentielle associée à ces fractures est liée à l’implication de l’anneau pelvien. Les blessures qui entraînent une perturbation des anneaux pelviens ont un pronostic nettement plus défavorable.
Les blessures par impact direct à énergie faible à modérée entraînent généralement une fracture solitaire et localisée. Les blessures par compression ont tendance à provoquer des fractures qui impliquent l’anneau pelvien et sont instables.
Classification
Quatre forces principales ont été décrites dans les traumatismes contondants à haute énergie qui entraînent des fractures pelviennes instables telles que décrites dans la classification de Young et Burgess 1,3,5 :
- compression antéropostérieure : entraîne une fracture du bassin à livre ouvert ou à ressort
- compression latérale : entraîne un bassin balayé par le vent
- cisaillement vertical : entraîne une fracture de Malgaigne ou une fracture en anse de seau
- mécanique combinée : se produisent lorsque deux vecteurs de force différents sont impliqués et entraînent un modèle de fracture complexe
La classification Tile des fractures du bassin est basée sur la stabilité plutôt que sur le mécanisme et est considérée comme le précurseur du système de Young et Burgess.
Des fractures pelviennes stables isolées peuvent également se produire dans le cadre de mécanismes de moindre énergie ou de blessures sportives :
- Fracture acétabulaire
- Fracture de la branche pubienne
- Fracture de l’aile iliaque (fracture de Duverney)
- Fractures paravulsion (par ex.par exemple ASIS, crête iliaque, tubérosité ischiatique)
Lésions associées
Hémorragie pelvienne
Les fractures pelviennes comportent un risque important d’hémorragie pelvienne non contrôlée et l’exsanguination des fractures pelviennes est une réelle possibilité. Cela peut entraîner une hémorragie pelvienne, de la cuisse et/ou rétropéritonéale. L’angio-embolisation pelvienne doit être envisagée chez les patients présentant des signes de perte de sang persistante sans signe d’hémorragie intra-abdominale avant la fixation chirurgicale 3,4.
Les schémas lésionnels de grade supérieur qui entraînent une désorganisation ligamentaire pelvienne majeure sont davantage associés à des lésions vasculaires en raison de la proximité des vaisseaux pelviens avec les principaux ligaments et les os pelviens 7.
Les saignements pelviens peuvent provenir d’artères et de veines lésées ou de l’os fracturé lui-même. La plupart des saignements (80%) se produisent à basse pression en raison d’une blessure veineuse ou du sang suintant des os fracturés. Les saignements à haute pression (20%) proviennent d’une lésion artérielle 7.
Autres complications
- Rupture de la vessie 4
- Rupture de l’urètre 4
Caractéristiques radiographiques
Les caractéristiques radiographiques sont variées et même pour les blessures graves et sévères peuvent être subtiles sur les radiographies simples.
Radiographie simple
La radiographie est un examen rapide et simple qui permet de détecter la majorité des fractures du bassin. Elles peuvent être difficiles à évaluer en raison de la complexité de la forme du sacrum, du bassin et des fémurs proximaux.
TDM
La TDM est la modalité de choix pour représenter avec précision les fractures complexes de l’acétabule et de l’anneau pelvien. Après une radiographie simple initiale, une TDM est souvent nécessaire pour faire une évaluation précise de la fracture et aide souvent à la prise de décision chirurgicale.
La TDM avec phases artérielle et veineuse est très sensible pour la détection des saignements pelviens, et peut souvent distinguer les causes. Occasionnellement, une phase retardée peut être bénéfique pour permettre la différenciation entre un saignement artériel actif et une lésion vasculaire contenue, par exemple un pseudo-anévrisme 7. Les phases retardées peuvent également aider à distinguer les saignements des fragments osseux fracturés. La tomographie spectrale avec reconstructions virtuelles sans contraste (VNC) permet également de différencier ces deux entités.
Les signes de lésion artérielle comprennent 7 :
- rétrécissement ou contournement abrupt d’une artère (représentant une lésion intimale, une thrombose, un vasospasme, ou une hémorragie intramurale)
- défauts de remplissage linéaires intraluminaux (représentant une dissection)
- expansion focale (représentant un pseudo-anévrisme)
- extravasation active de contraste (représentant une lésion transmurale ou une transection)
- coupure artérielle ou non-visablité (représentant une thrombose ou une transection)
- opacification précoce des veines en phase artérielle (représentant une fistule artério-veineuse)
Les artères les plus fréquemment lésées sont les :
- l’artère iliaque interne
- l’artère glutéale supérieure (dans les fractures du flanc pelvien et les fractures impliquant le grand foramen sciatique)
- l’artère obturatrice (dans les fractures du flanc pelvien. pelvienne)
- artère pudendale interne (dans les fractures du flanc pelvien et des branches pubiennes inférieures)
Les veines les plus fréquemment lésées sont les veines du plexus présacré et les veines prévésicales.
La cystographie par scanner est utilisée pour détecter une lésion de la vessie chez les patients présentant une hématurie ou une suggestion de rupture de la vessie, comme un liquide péritonéal libre de densité d’eau 7.
Traitement et pronostic
Le traitement et le pronostic dépendent du type de lésion.
Il a été démontré que la stabilisation initiale des fractures pelviennes par les premiers intervenants sur les lieux, et plus tard par le personnel des services d’urgence, avec des fixations et des draps pelviens, améliore les résultats 6.
Les fractures simples des branches pubiennes sont traitées par immobilisation. Les fractures acétabulaires en plusieurs parties nécessitent une reconstruction par un opérateur expérimenté. Les fractures complexes de l’anneau pelvien peuvent nécessiter une fixation externe. Chez ces patients, le pronostic dépend en partie de leurs comorbidités et des autres lésions associées.
Les fractures pelviennes entraînent une mortalité et une morbidité importantes. Il a été signalé que ~75% des décès pré-hospitaliers dus à des collisions de véhicules à moteur sont secondaires à des fractures pelviennes 3,
.