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Dans les milieux d’emploi hospitaliers, ainsi que dans les grands groupes, les accords et les formules de rémunération basés sur les unités de valeur relative du travail sont souvent standards. Comprendre comment les unités de valeur relative du travail sont créditées est un élément essentiel de la création ou de la négociation d’une rémunération basée sur les unités de valeur relative. Notre cabinet a constaté qu’il n’y a pas de méthode unique appliquée dans les organisations de médecins qui utilisent la rémunération fondée sur la valeur relative des unités. Cet article explique pourquoi certaines réductions d’unités de valeur relative du travail sont logiques et d’autres doivent être soigneusement abordées avec les administrateurs.
Depuis 1992, de nombreuses organisations de médecins utilisent les unités de valeur relative du travail (UVR) comme méthodologie pour la productivité des médecins et comme élément de leurs formules de rémunération des médecins. Les RVU de travail sont publiées chaque année dans le cadre de l’échelle de valeur relative basée sur les ressources (RBRVS) développée par le CMS.
Presque tous les codes CPT se voient attribuer une valeur relative. Alors que la productivité des médecins est généralement mesurée en termes d’élément de travail de l’UVA totale d’un code CPT, l’UVA totale comprend également les frais de médecin et les frais de faute professionnelle. Les RVU totales varient également en fonction du site de service en établissement ou hors établissement.
Un point de négociation clé lors de l’utilisation des RVU de travail comme mesure de la productivité est de déterminer si l’organisation accordera un crédit RVU de travail complet pour tous les codes CPT facturés ou si elle appliquera des réductions dues à l’utilisation de modificateurs.
Comme ses règles sont appliquées de manière cohérente dans tout le pays, nous avons fait référence aux formules de remboursement de la CMS pour l’utilisation des modificateurs comme point de comparaison dans cet article ; les politiques des autres payeurs peuvent varier.
Réduire les UVA de travail pour les modificateurs 80, 82, 62?
Notre cabinet répond » Oui » pour les raisons suivantes . Le modificateur 80 est défini dans la CPT comme chirurgien assistant et le modificateur 82 est utilisé dans un cadre d’enseignement pour un chirurgien assistant (lorsqu’un chirurgien résident qualifié n’est pas disponible). Lorsqu’elles sont remboursées, les demandes de remboursement avec les modificateurs 80 ou 82 sont autorisées par le CMS à hauteur de 16% du montant autorisé payé au chirurgien principal. L’intensité du service étant considérablement réduite pour un assistant par rapport à un chirurgien principal, la plupart des médecins acceptent qu’une réduction parallèle du crédit RVU de travail soit raisonnable.
La même approche est souvent appliquée aux demandes avec le modificateur 62 (deux chirurgiens/cochirurgiens). Chaque chirurgien dans un cas de cochirurgie est remboursé à 62,5 % de la norme autorisée pour le code CPT plutôt que le plein 100 % qui serait autorisé si un seul médecin effectuait la totalité du service. Étant donné que les médecins n’effectuent pas tous les éléments de la description du code CPT, il est généralement admis qu’une réduction du crédit RVU pour travail parallèle est raisonnable lors du calcul de la productivité des médecins pour ces services. Un plan de rémunération des médecins qui inclut ces réductions est équitable dans la mesure où il reflète raisonnablement l’effort de travail du médecin.
Réduire les UVA de travail pour les modificateurs 50, 51, 59?
Notre cabinet dit : « Pas si vite ». L’idée de réduire les RVU de travail lorsque les modificateurs 50, 51 et 59 sont utilisés nécessite une réflexion approfondie.
Les modificateurs 50, 51 et 59 sont définis dans la CPT comme des procédures bilatérales, des procédures multiples et des services procéduraux distincts, respectivement.
Pour les procédures bilatérales, la CMS autorise le remboursement à 100% pour le premier côté de la procédure bilatérale et à 50% pour le second côté. Pour les procédures multiples et distinctes désignées par les modificateurs 51 et 59, le CMS réduit le montant admissible du deuxième au cinquième service à 50 % de la norme. Cette réduction admissible est appliquée pour refléter le chevauchement des services dans la partie des frais de pratique du service. La méthodologie est appelée réduction de paiement pour procédures multiples (MPPR).
Par exemple, dans une demande de remboursement avec deux codes CPT de fracture, l’admissible pour le code de moindre valeur sera remboursé à 50 % de l’admissible standard.
Lorsque l’on calcule la productivité, certaines organisations adoptent l’approche consistant à appliquer une réduction de crédit de 50 % à tout code CPT qui est annexé aux modificateurs 50, 51 ou 59. La justification de cette approche est que l’organisation reçoit un remboursement inférieur à 100 % pour les codes modifiés dans le cadre du PPMR. Dans le cadre de cette approche, l’organisation met en corrélation une réduction de remboursement avec une réduction de productivité.
Dans une autre variante, certains employeurs appliquent une réduction de 50 % de l’UVA de travail aux services avec les modificateurs 50 et 51, mais n’appliquent pas de réduction de l’UVA de travail aux procédures avec le modificateur 59. Étant donné que les trois modificateurs ont le même impact de remboursement, cette approche semble incohérente.
Lorsqu’on examine cette question, il est important de se rappeler ce qui est inclus dans le crédit de valeur relative d’un service. Chaque code CPT chirurgical est évalué pour inclure une combinaison de travail et de coûts préopératoires, peropératoires et postopératoires. Par exemple, la distribution de l’UVA pour les services musculo-squelettiques est égale ou proche de 10 % en préopératoire, 69 % en peropératoire et 21 % en postopératoire. Dans un cas qui comprend plus d’une procédure, les éléments peropératoires de chaque service sont uniques, mais il y a un chevauchement des services pour les composantes préopératoires et postopératoires parce que les soins préopératoires et postopératoires sont effectués par cas chirurgical, et non par code CPT chirurgical.
En juillet 2009, le Government Accountability Office (GAO) des États-Unis a publié un rapport sur le chevauchement des services et son impact sur la formule MPPR appliquée par la CMS. Il a déclaré : « Dans le cadre d’une MPPR, le plein tarif est payé pour le service le plus cher et un tarif réduit est payé pour chaque service suivant afin de refléter les gains d’efficacité dans les parties qui se chevauchent de la composante des dépenses de la pratique – travail clinique, fournitures et équipement. » Bien que le rapport décrive ensuite que des réductions de remboursement pourraient être obtenues en appliquant la politique MPPR à la composante du travail du médecin de certains services d’imagerie, un élément clé à retenir du rapport est une note de bas de page qui indique : » Bien que la réduction soit appliquée à l’ensemble des honoraires pour chaque service subséquent, selon les règles que nous avons examinées, la MPPR reflète le chevauchement des dépenses de la pratique, et non le travail du médecin. »
Notre conclusion à ce sujet est que, bien que le rapport du GAO reconnaisse qu’il existe un certain chevauchement du travail des médecins dans les cas de procédures multiples, il n’a pas été formellement évalué et n’est pas reflété dans la méthodologie de remboursement de Medicare. Par conséquent, nous trouvons que l’utilisation de la politique MPPR pour justifier la réduction du crédit d’UVA de travail des médecins dans une formule de rémunération est erronée.
Réduire les UVA de travail pour les modificateurs 78, 52, 22 ?
Notre cabinet dit : » Faire cela demandera un certain travail de gestion. » Il en va de même pour les procédures non listées. Les modificateurs 78, 52 et 22 sont définis dans la CPT comme un retour non planifié au bloc pour une procédure connexe pendant la période postopératoire, un service réduit et un service inhabituel, respectivement.
Pour chacun de ces modificateurs, le niveau d’augmentation ou de réduction du travail varie selon les cas, ce qui rend difficile l’administration d’un ajustement standard des UVA. Notre cabinet n’a pas constaté que les organisations de médecins ont une approche standard pour les reconnaître. Pour une grande organisation, cela pourrait être un fardeau administratif d’ajuster le crédit RVU de travail pour chaque cas chirurgical affecté.
Le formatage des données importe
Une autre raison pour laquelle les réductions de modificateurs peuvent être délicates est que les directives des payeurs varient. Par exemple, les Medicare Administrative Contractors ne recommandent pas aux prestataires d’utiliser le modificateur 51 dans leur soumission de demande de remboursement ; les ajustements sont appliqués automatiquement. Cette directive n’est pas la norme pour les payeurs non-Medicare. Si un groupe applique les réductions du modificateur 51 aux RVU de travail d’un médecin, les montants pondérés des RVU pour un cas envoyé à Medicare seraient plus élevés que le même cas envoyé à un payeur non-Medicare, ce qui entraînerait un crédit incohérent pour le même cas.
Récemment, les vérifications de l’initiative nationale de codage correct et les directives élaborées par la CMS ont restreint la facturation/le paiement de services qui sont autrement payables séparément selon les règles CPT. Les exemples orthopédiques incluent l’utilisation du microscope opératoire dans la chirurgie de la colonne vertébrale, les cas d’articulation de l’épaule qui impliquent des procédures multiples et les fractures secondaires fermées non réduites traitées avec le même plâtre ou la même attelle. Une question clé est de savoir si les crédits RVU de travail sont utilisés pour quantifier la productivité des médecins ou pour quantifier uniquement les services remboursables. Si c’est le premier cas, le groupe devra différencier la façon dont les services sont déclarés pour le suivi global de la façon dont ils sont soumis pour le remboursement par le payeur.
Quoi de neuf ?
Il convient de noter qu’il existe un certain degré de chevauchement des services préopératoires et postopératoires au sein des procédures chirurgicales. L’absence de reconnaissance officielle de ce facteur par CMS, d’autres payeurs et des entités d’analyse comparative rend difficile sa quantification dans une formule de productivité/rémunération des médecins et sa différenciation du chevauchement des dépenses de la pratique.
Il est suggéré de faire ce qui suit :
- réviser votre accord de rémunération pour évaluer si et comment les réductions RVU sont appliquées, et quelle justification a été établie pour les réductions ;
- partager le rapport du GAO avec les dirigeants de l’hôpital ou du cabinet, et discuter du concept de suivi RVU pour la productivité par rapport au remboursement. remboursement ; et
- négocier lorsque cela a du sens ; accepter les réductions qui sont cohérentes avec la réduction du travail.
Toute méthodologie de suivi de la productivité qui utilise des ajustements de modificateurs nécessitera une analyse détaillée des données et une maintenance continue pour assurer l’exactitude et la fiabilité. L’objectif devrait être de donner un crédit raisonnable pour le travail effectué, d’une manière qui est cohérente sur le plan organisationnel.
- Fichier de valeur relative du barème des honoraires des médecins du CMS, 2017 https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/PhysicianFeeSched/PFS-Relative-Value-Files.html
- Paiements des médecins de Medicare : Les frais pourraient mieux refléter les gains d’efficacité réalisés lorsque les services sont fournis ensemble. GAO-09-647 ; 2009. www.gao.gov/assets/300/293552.pdf
- Numéro de Matters MedLearn : SE1503 : https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNMattersArticles/Downloads/SE1503.pdf
- Pour plus d’informations :
- Sarah Wiskerchen, MBA, CPC, est consultante principale chez KarenZupko & Associates Inc. où elle conseille les médecins sur le codage, le remboursement et les systèmes opérationnels. Elle présente sur le codage CPT et ICD-10 pour la série d’ateliers nationaux de l’American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) et les sociétés d’État, les cabinets de physiothérapie et les grands groupes musculo-squelettiques ont invité Wiskerchen à éduquer les médecins et le personnel.
Divulgation : Wiskerchen indique qu’elle est consultante auprès de KarenZupko & Associates Inc, qui élabore et anime des ateliers sur le codage CPT et la gestion de la pratique présentés par l’AAOS en collaboration avec KarenZupko & Associates Inc.
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