Alors que les chirurgiens continuent d’acquérir de l’expérience avec la technologie VCE, la liste des indications de l’endoscopie par capsule ne cesse de s’allonger. En 2015, la Société européenne d’endoscopie gastro-intestinale (ESGE) a publié une directive clinique sur l’utilisation de la VCE et de l’entéroscopie assistée par dispositif pour le diagnostic et le traitement des troubles de l’intestin grêle. En 2017, l’Association américaine de gastroentérologie (AGA) a publié des directives cliniques sur l’utilisation de la VCE.
La VCE a principalement été utilisée comme outil de diagnostic pour détecter les saignements gastro-intestinaux obscurs, mais elle a également contribué au diagnostic des maladies inflammatoires de l’intestin (MICI) et de la maladie cœliaque et a aidé à la détection des néoplasies de l’intestin grêle.
Saignement gastro-intestinal obscur
Un saignement GI est obscur lorsqu’il se poursuit ou réapparaît après que les examens endoscopiques supérieurs et inférieurs n’ont trouvé aucune source. La plupart des saignements GI obscurs sont dus à des lésions de l’intestin grêle, une région qui a traditionnellement été difficile à imager de manière adéquate. Avant l’ECV, la procédure standard comprenait une combinaison de méthodes diagnostiques, notamment l’endoscopie supérieure, la coloscopie et l’entéroscopie par poussée, ainsi que l’entéroclyse, la scintigraphie nucléaire de l’hémorragie, l’angiographie et les études de suivi de l’intestin grêle.
L’ECV, qui visualise toute la muqueuse de l’intestin grêle, permet une exploration plus complète. L’endoscopie par capsule peut détecter des lésions superficielles que les études barytées manquent. L’ECV s’est avérée sûre et efficace et a un rendement diagnostique élevé. Le rendement diagnostique est plus élevé si l’examen est réalisé dans le mois qui suit l’épisode hémorragique.
L’endoscopie par capsule a été favorablement comparée à l’entéroscopie par poussée chez les patients présentant des saignements digestifs obscurs. Leighton et al ont démontré le rendement diagnostique supérieur de l’endoscopie par capsule pour les saignements GI obscurs par rapport à celui de l’entéroscopie par poussée plus une étude de suivi de l’intestin grêle. Dans cette étude, l’endoscopie par capsule s’est avérée plus sensible, dans la mesure où l’entéroscopie n’a détecté aucun cas que l’endoscopie par capsule avait manqué.
Dans une comparaison des résultats de l’endoscopie par capsule avec ceux des résultats endoscopiques peropératoires, l’ECV s’est avérée avoir une sensibilité de 95% et une spécificité de 75%. Le rendement diagnostique était légèrement plus élevé chez les patients présentant un saignement gastro-intestinal obscur ou manifeste que chez ceux présentant un saignement occulte. Les lésions les plus détectées étaient les télangiectasies (voir l’image ci-dessous) et les ulcérations. Des résultats normaux à l’endoscopie par capsule sont rassurants : 95,5% des patients ayant des résultats négatifs à l’étude ne présentent aucune pathologie lors de l’évaluation de suivi.
Télangiectasie hémorragique. Neu et al ont trouvé que l’endoscopie par capsule était supérieure aux tests standards pour la détection des lésions et équivalente pour guider les décisions de traitement et améliorer le résultat. L’endoscopie par capsule peut également détecter des lésions à la portée des méthodes conventionnelles (par exemple, la coloscopie et l’endoscopie supérieure). Dans une étude, l’endoscopie par capsule a identifié des sources de saignements gastro-intestinaux obscurs dans le côlon et l’estomac qui n’avaient pas été détectées auparavant. L’endoscopie par capsule est de plus en plus considérée comme un test de première ligne pour les saignements GI obscurs.
L’endoscopie par capsule semble avoir un impact positif cliniquement pertinent sur le traitement et le résultat des patients, bien que les résultats soient incohérents. Mylonaki et al ont comparé l’endoscopie par capsule à l’entéroscopie par poussée chez 50 patients présentant des saignements GI obscurs et ont constaté que l’endoscopie par capsule a non seulement détecté plus de lésions mais a également conduit à des changements de traitement chez 71% des patients. Viazis et al ont constaté que des interventions thérapeutiques étaient possibles chez 82 % des patients dont les résultats de l’endoscopie par capsule étaient positifs et chez 35 % de ceux dont les résultats étaient de signification incertaine.
Lorsque les résultats à 6 mois ont été examinés, les saignements supplémentaires étaient peu fréquents (20 %) chez les patients dont l’étude de la capsule était négative. D’autres études qui ont examiné les résultats à 6 mois ont également suggéré que les personnes évaluées par capsule endoscopique pour des saignements gastro-intestinaux obscurs subissent moins de tests diagnostiques ultérieurs et nécessitent moins de transfusions.
Alors que l’endoscopie par poussée, par exemple, offre la capacité de réaliser une biopsie et un traitement (par exemple, la coagulation par plasma d’argon pour l’angiodysplasie), l’endoscopie par capsule ne permet pas une intervention immédiate. Cependant, l’endoscopie par capsule peut être utilisée pour planifier des interventions ultérieures.
Dans une étude des résultats chez 33 patients observés jusqu’à 20 mois après avoir subi une endoscopie par capsule pour un saignement gastro-intestinal obscur, Maldonado et al ont constaté que le risque de nouveau saignement était significativement plus faible chez ceux qui avaient reçu un traitement définitif basé sur les résultats de l’endoscopie par capsule que chez ceux dont les résultats étaient négatifs ou positifs et qui n’avaient reçu aucune intervention. Cette constatation a conduit les auteurs à souligner l’utilisation de procédures de traitement complémentaires.
Des données supplémentaires sont nécessaires sur les effets à long terme de l’ECV dans la gestion des saignements gastro-intestinaux obscurs.
Maladies inflammatoires de l’intestin
Les deux principales formes de MICI (c’est-à-dire la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse) peuvent impliquer le côlon, mais elles peuvent souvent être distinguées l’une de l’autre sur la base de l’implication du tube digestif supérieur. Un diagnostic approprié éclaire les décisions thérapeutiques, comme le choix de poursuivre une prise en charge chirurgicale plutôt qu’une prise en charge médicale agressive pour les personnes réfractaires au traitement.
La maladie de Crohn affecte l’intestin grêle chez la plupart des individus ; chez 30 % des patients, la maladie est limitée à l’iléon terminal. L’approche traditionnelle de ce diagnostic a impliqué l’œsophagogastroduodénoscopie, l’iléocolonoscopie et la radiographie ; contrairement à l’endoscopie par capsule, ces études sont limitées dans leur capacité à évaluer le jéjunum et l’iléon proximal. Les études barytées ne sont pas aussi sensibles pour la détection des lésions précoces, et l’endoscopie traditionnelle est limitée à l’intestin distal et proximal.
Lorsqu’elle est utilisée pour évaluer les MICI, l’endoscopie par capsule permet de visualiser les lésions (par exemple, les érosions et les ulcérations de l’intestin grêle) dans des zones que d’autres formes d’endoscopie ou de radiographie ne permettraient pas de visualiser. L’endoscopie par capsule peut localiser et définir l’étendue et l’activité des MICI.
Des études prospectives ont démontré que l’endoscopie par capsule peut être utilisée pour poser le diagnostic de la maladie de Crohn (voir l’image ci-dessous). Chez les patients présumés atteints de la maladie de Crohn avec atteinte de l’intestin grêle, l’endoscopie par capsule peut offrir un rendement diagnostique plus élevé que l’entéroclyse.
Maladie de Crohn, ulcération linéaire.
Dans une petite étude portant sur 21 patients présentant des symptômes compatibles avec une MICI, des résultats typiques à l’endoscopie supérieure et inférieure et des résultats typiques à la radiologie barytée, l’endoscopie par capsule a permis de détecter des résultats compatibles avec une MICI chez 43% des patients.
Une méta-analyse comparant le rendement diagnostique de l’endoscopie par capsule à celui d’autres modalités (par exemple, les études barytées, la coloscopie avec iléoscopie, l’entérographie par tomographie assistée par ordinateur ou l’entéroclyse, et l’imagerie par résonance magnétique de l’intestin grêle ) a révélé que l’endoscopie par capsule était supérieure dans le diagnostic d’une récidive de la maladie de Crohn de l’intestin grêle nononstrictrice. Pour le diagnostic initial des personnes suspectées de maladie de Crohn, une tendance à l’amélioration du rendement a été observée, bien que la différence ne soit pas statistiquement significative.
Une méta-analyse comparant la précision de l’endoscopie par capsule, de l’entérographie par résonance magnétique (ERM) et de l’échographie intestinale de contraste de l’intestin grêle (SICUS) pour la détection de l’inflammation active de l’intestin grêle chez les patients suspectés ou établis de maladie de Crohn a trouvé que les trois modalités avaient des rendements diagnostiques similaires. L’endoscopie par capsule était supérieure à l’ERM en ce qui concerne la détection de la maladie proximale de l’intestin grêle, bien qu’il y ait un risque de rétention de la capsule à prendre en compte.
Parce que les critères diagnostiques établis pour les MICI reposent sur l’examen histologique, les anomalies macroscopiques visibles sur l’endoscopie par capsule peuvent ne pas être assez spécifiques pour un diagnostic définitif. Cependant, de nombreuses lésions de l’intestin grêle visibles sur l’endoscopie par capsule se trouvent dans des zones que les outils dotés d’une capacité de biopsie ne peuvent pas visualiser.
Polypes et néoplasie de l’intestin grêle
La néoplasie de l’intestin grêle survient chez 75 % des patients atteints du syndrome de Peutz-Jeghers (PJS) et 90 % des patients atteints de polypose adénomateuse familiale (FAP). Chez les patients atteints de PAF, les interventions thérapeutiques sur les polypes jéjunaux et iléaux restent indéfinies, peut-être en raison de la faible incidence du cancer de l’intestin grêle non duodénal. Chez les patients atteints de PJS, les risques de cancer de l’intestin grêle et d’obstruction sont connus, et le dépistage peut aider à éviter une chirurgie d’urgence ou un cancer.
Les patients atteints de PJS peuvent nécessiter une intervention chirurgicale pour une obstruction de l’intestin grêle ou une intussusception. L’endoscopie par capsule est supérieure à l’étude de contraste barytée pour détecter les polypes de l’intestin grêle chez les patients atteints de syndromes de polypose héréditaire. L’endoscopie par capsule peut aider à localiser les gros polypes, qui, à leur tour, peuvent être retirés au moyen d’une entéroscopie.
La néoplasie de l’intestin grêle a été difficile à détecter avec les méthodes standard mais a été détectée avec l’endoscopie par capsule. Dans une revue rétrospective des dossiers de 562 patients subissant une capsule endoscopique pour diverses indications, Cobrin et al ont constaté que 8,9% ont reçu un diagnostic de tumeur de l’intestin grêle (par exemple, adénocarcinome, carcinoïde, tumeur stromale GI, lymphomes, polype inflammatoire, lymphangiome, lymphangioectasie, hémangiome, hamartome et adénome tubulaire) et 48% des tumeurs étaient malignes.
Plusieurs des patients de cette étude avaient déjà subi une entéroscopie par poussée avec des résultats négatifs. L’amélioration du rendement diagnostique d’une méthode non invasive peut faciliter la détection précoce des cancers de l’intestin grêle, ce qui, à son tour, peut affecter le résultat.
Dans une revue des dossiers de 667 patients subissant une capsule endoscopique pour diverses indications, Toth et al ont constaté que 7,7% des patients subissant une évaluation pour un saignement GI obscur et 2,2% des patients subissant l’examen pour d’autres raisons ont reçu un diagnostic de néoplasme de l’intestin grêle sur la base des résultats de la capsule endoscopique. Les polypes cliniquement significatifs, une fois détectés, peuvent inciter à une intervention chirurgicale pour les patients atteints de PJS et de FAP.
Maladie cœliaque
L’examen histologique du tissu duodénal obtenu lors d’une endoscopie digestive haute est le critère standard actuel pour le diagnostic de la maladie cœliaque. L’endoscopie par capsule a été considérée comme un outil de diagnostic alternatif car le grossissement qu’elle procure est suffisant pour imager les villosités et détecter l’atrophie villositaire (voir l’image ci-dessous). Dans une étude portant sur 43 patients présentant une sérologie et des symptômes évocateurs de la maladie cœliaque, Rondonotti et al ont utilisé des résultats de biopsie obtenus par endoscopie supérieure pour évaluer l’endoscopie par capsule comme outil de diagnostic de la maladie cœliaque.
Dans une autre étude, des gastro-entérologues expérimentés ont examiné les examens de capsule endoscopique à la recherche de résultats tels qu’une muqueuse aplatie, un aspect en mosaïque et des plis duodénaux festonnés, puis ont comparé ces résultats avec ceux de la biopsie ; la capsule endoscopique avait une sensibilité de 87,5 % et une spécificité de 90,9 %.
Sur la base d’une étude préliminaire incluant 17 patients, De Vitis et al ont suggéré que l’endoscopie par capsule complète l’endoscopie traditionnelle dans l’évaluation de la maladie cœliaque en fournissant des données sur les complications de la maladie (par exemple, la jéjunite érosive) et en confirmant le degré d’atteinte de la muqueuse.