Tableau I.
| Autres diagnostics | Facteurs de différenciation sélectionnés | |||
|---|---|---|---|---|
| Douleur liée aux selles | ||||
| Constipation associée, diarrhée, urgence postprandiale ou autres symptômes | ||||
| SIBS | Ballonnements associés | |||
| Changement/localisation de la douleur | ||||
| Réponse aux antispasmodiques, neuromodulateurs | Autres facteurs de risque d’hypersensibilité viscérale, tels que des narcotiques de longue date | Réponse aux antiacides, à l’éradication de l’Hp, à l’arrêt des AINS, ou aux médicaments de promotion | Symptômes à prédominance nauséeuse | Dyspepsie | Symptômes associés de type reflux ou irradiation dans le thorax | Post-post-prandial/gonflement |
| D’une anomalie de l’EGD | Douleur positionnelle | Peu ou pas de relation avec les repas | . relation avec les repas | Douleurs musculo-squelettiques et neuropathiques | Douleurs dorsales associées | Examen physique sensibilité des côtes, reproduction avec percussion de la colonne vertébrale, ou augmentation de la sensibilité lorsque les muscles sont tendus |
| Facteurs de risque de pancréatite chronique | Douleur à localisation centrale, irradiant souvent dans le dos | |||
| Pancréatite chronique | Anomalie structurelle (CT/MRI/EUS/ERCP) ou fonctionnelle (endocrine/exocrine) du pancréas | +/- Réponse aux enzymes pancréatiques |
Quelles mesures urgentes ou émergentes doivent être initiées avant même que le diagnostic soit établi ?
N/A
Quelle est l’approche diagnostique initiale appropriée pour identifier la maladie sous-jacente spécifique ?
Éliminer une lithiase occulte – imagerie
Imagerie biliaire non invasive
Le principal diagnostic alternatif ici est une lithiase de la vésicule biliaire manquée, qui aura des résultats identiques à l’histoire et à l’examen physique. Par conséquent, le test initial de choix est une échographie de la vésicule biliaire/RUQ. Comme ce test est quelque peu dépendant de l’opérateur, s’il est normal lors d’une échographie, il peut être utile de répéter ce test dans un centre plus expérimenté. En outre, il est possible de déplacer et de secouer la vésicule biliaire dans le cadre de cette procédure. Il est moins probable que ces manœuvres, et d’autres, puissent être effectuées lorsque le patient souffre de douleurs aiguës ; par conséquent, si l’échographie initiale a été réalisée pendant une crise de douleur, la répéter lorsque la douleur s’est calmée peut permettre un examen plus approfondi.
Bien que la MRCP (cholangiopancréatographie par résonance magnétique) soit bien étudiée pour la cholédocholithiase, elle ne l’est pas autant pour les calculs de la vésicule biliaire. Elle est probablement inférieure à l’échographie pour les petits calculs et les boues, sauf peut-être chez les patients dont l’anatomie limite la sensibilité des échographies RUQ classiques, comme l’obésité (la graisse sous-cutanée augmente la distance entre la surface de la peau et la vésicule biliaire, diminue la mobilité de la vésicule biliaire, et la graisse atténue les ondes ultrasonores).
L’échographie endoscopique (EUS) peut détecter une lithiase manquée chez jusqu’à 80% des patients présentant des douleurs biliaires et une échographie RUQ normale dans certaines études, mais la fréquence est probablement beaucoup plus faible en cas de douleurs atypiques ou après une échographie RUQ soigneuse de haute qualité. (Voir figure 1.)
Figure 1.
Lithiase occulte à l’EUS, avec des flèches indiquant des échogénités non ombrageuses de 1-2 mm représentant des morceaux de boue vus comme flottants et mobiles à l’imagerie en temps réel.
La TDM n’est pas un bon examen pour la lithiase cholédocienne mais peut détecter un épaississement de la paroi ou du liquide péricholectique ou des diagnostics alternatifs dans des cas sélectionnés.
Prélèvement invasif
La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (ERCP) pour prélever la bile du canal cystique ou de la vésicule biliaire est trop dangereuse (pancréatite post-ERCP) pour son faible rendement, et l’analyse de la bile pour les cristaux n’est de toute façon pas assez bien faite dans la plupart des centres. L’échantillonnage de la bile du canal biliaire n’est probablement pas utile. Une étude portant sur l’EUS avec FNA de la vésicule biliaire pour échantillonner la bile de la vésicule biliaire pour les cristaux a été arrêtée prématurément en raison d’un taux élevé de fuites biliaires, et cela ne devrait pas être fait.
Test de motilité de la vésicule biliaire
Après avoir soigneusement écarté la cholélithiase, l’étape suivante consiste à évaluer la dysmotilité. Le test classique pour cela est une scintigraphie (HIDA ou DISIDA) pour évaluer le remplissage et la vidange de la vésicule biliaire. Une mauvaise vidange (généralement <35% ), stimulée par la cholécystokinine (CCK), est le signe d’un problème de motilité ou d’un problème de la paroi de la vésicule biliaire qui affecte sa distensibilité et sa flexibilité, comme une inflammation.
Une fraction d’éjection exagérée, indiquant une vésicule biliaire possiblement hyperkinétique/hypercontractile, peut également indiquer un trouble pouvant répondre à une cholécystectomie, mais cela est plus controversé.
On pense généralement que ces tests de motilité ne sont que modérément sensibles et spécifiques pour cette affection et pour prédire la réponse au traitement.
Histoire et examen physique
La plupart des patients sont des femmes (90% dans le seul essai randomisé), tout comme dans la SOD, pour une raison peu claire.
Les douleurs durent typiquement de 15 minutes à quelques heures, et sont souvent consécutives aux repas, surtout le soir, comme pour la cholélithiase symptomatique. Les localisations de la douleur épigastrique (centrale) et du RUQ sont tout aussi probables en raison du renvoi de la douleur viscérale de l’intestin antérieur vers le centre de l’épigastre chez de nombreuses personnes. Il est peu probable qu’il provoque des nausées seules et qu’il provoque des douleurs chroniques ; ces deux présentations peuvent être observées, mais la réponse à la cholécystectomie peut être plus faible. La perte de poids est rare, mais les nausées et la peur anticipée de la douleur peuvent réduire la consommation et entraîner de légères variations de poids.
L’examen physique peut être normal, surtout entre les crises, mais une sensibilité légère à modérée de l’épigastre et/ou du RUQ est fréquente. Le signe de Murphy n’est pas présent. Les manœuvres visant à exclure les causes musculo-squelettiques de la douleur sont utiles chez certains patients, notamment la palpation avec et sans tension de la paroi abdominale et la percussion de la colonne thoracique, en particulier si la douleur présente une composante positionnelle (pire lorsqu’on soulève un objet, qu’on reste debout pendant une période prolongée, qu’on se penche, etc.) Les tests de laboratoire, y compris les enzymes hépatiques, sont généralement normaux, mais ,en raison de la prévalence de la stéatose hépatique, de légères élévations des enzymes (non liées) peuvent être observées. Une hépatomégalie doit être exclue.
Douleurs atypiques et examens non biliaires
Pour les douleurs biliaires moins typiques (par exemple, douleurs plus chroniques, nausées/bouillonnements associés, constipation associée ou reflux/douleurs thoraciques), un essai de médicaments antiacides et/ou de laxatif antispasmodique et/ou osmotique pourrait être raisonnable. Les présentations à prédominance nauséeuse peuvent justifier une étude de la vidange gastrique. Les patients présentant une réponse partielle aux médicaments antiacides peuvent justifier une analyse du pH œsophagien avant de recourir à la cholécystectomie.
La quasi-totalité des patients envisagés pour une cholécystectomie pour ce syndrome doivent subir une endoscopie supérieure afin d’exclure une pathologie digestive haute. Auparavant, l’exclusion des AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) et/ou le test et le traitement de H. pylori peuvent être essayés, car cela présente un petit bénéfice par rapport au placebo dans la dyspepsie non ulcéreuse.
En ce qui concerne les patients présentant des symptômes coliques ou d’autres symptômes de type IBS, le clinicien doit envisager de réaliser une coloscopie, en particulier lorsque le patient a plus de 50 ans et surtout si le test de fonction de la vésicule biliaire est normal.
Quelle est l’approche diagnostique si cette évaluation initiale ne permet pas d’identifier la cause ?
La présence d’un dysfonctionnement du sphincter d’Oddi (SOD) chez un patient qui a encore sa vésicule biliaire est un domaine très controversé, car il est généralement considéré comme un syndrome douloureux post-cholécystectomie. Bien que l’orientation vers un centre tertiaire pour envisager une CPRE avec manométrie puisse être faite, souvent ces centres préfèrent ne pas faire cette étude chez les patients ayant une vésicule biliaire (VB) in situ.
La cholécystectomie empirique chez les patients ayant un test fonctionnel normal et un test structurel normal est réalisée de manière sélective. Cependant, il convient d’obtenir un avis tertiaire, d’écarter d’autres causes et d’épuiser les autres thérapies empiriques. Les patients doivent comprendre qu’il est très possible que la chirurgie de la vésicule biliaire ne soulage pas leur douleur.
Quelle est l’efficacité du traitement ?
Le traitement consiste en une cholécystectomie laparoscopique.
L’efficacité du traitement varie d’une étude à l’autre mais ne dépasse pas 30 à 50 % chez les patients présentant une douleur atypique, des nausées ou une dyspepsie ; cependant, l’efficacité peut être beaucoup plus élevée chez des patients hautement sélectionnés présentant une douleur biliaire typique. Un petit pourcentage (<0,5 %) de patients peut présenter des complications telles qu’une fuite biliaire ou une autre lésion du canal, entre autres, mais la mortalité est rare. La conversion en cholécystectomie ouverte est peu fréquente et prend les risques de cette laparotomie – temps de récupération plus long, infections de la plaie, etc.
L’efficacité de la cholécystectomie empirique chez les patients dont les tests de la vésicule biliaire sont normaux, y compris l’échographie et l’HIDA, n’est pas connue, mais de manière anecdotique, elle peut être utile chez certains patients.
L’efficacité des thérapies non chirurgicales, telles que les antispasmodiques ou les médicaments neuromodulateurs, est vraiment inconnue et largement non étudiée, mais il est raisonnable de les essayer chez des patients sélectionnés, surtout si le SII est le différentiel.
L’efficacité de la CPRE avec sphinctérotomie dirigée par manométrie pour un éventuel SOD (généralement considéré comme un syndrome post-cholécystectomie) chez les patients qui ne sont pas post-cholécystectomie n’est pas claire. Des analyses limitées de sous-groupes, comme l’utilisation des données sur les résultats du SOD de l’Université de l’Indiana, ont montré un certain bénéfice même chez les patients avec une vésicule biliaire in situ. Cela nécessite une étude plus approfondie.
Quelles sont les preuves ?
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