L’absence d’un test de dépistage efficace fait que diagnostiquer le cancer de l’ovaire suffisamment tôt pour le guérir est un défi. Le cancer de l’ovaire est le plus meurtrier de tous les cancers gynécologiques et la cinquième cause de décès par cancer chez les femmes aux États-Unis. Heureusement, un nombre croissant de recherches a démontré que – contrairement à la sagesse populaire – le cancer de l’ovaire produit des symptômes précoces, bien qu’ils soient souvent subtils et faciles à manquer.
Pour aider les prestataires de soins primaires (PCP) à reconnaître ces symptômes plus tôt, The Clinical Advisor s’est entretenu avec deux expertes reconnues au niveau national, Barbara A. Goff, MD, et Alice Spinelli, MSN, ARNP. Le Dr Goff, considérée comme l’une des principales chercheuses sur les symptômes du cancer de l’ovaire, est professeur d’obstétrique et de gynécologie et directrice de la division d’oncologie gynécologique de la faculté de médecine de l’Université de Washington à Seattle. Mme Spinelli, infirmière praticienne en gynécologie oncologique, fait partie du personnel du centre de gynécologie oncologique de Brevard à Melbourne, en Floride. Elle est également ancienne présidente de la Society of Gynecologic Nurse Oncologists.
Q:Pourquoi le cancer des ovaires a-t-il été historiquement si difficile à diagnostiquer ?
Dr. Goff : Les ovaires sont situés en profondeur dans le corps, ils ne sont donc pas accessibles à la palpation ou à la visualisation directe. Il y a eu un manque de connaissances chez les femmes et les cliniciens sur cette maladie et sur la façon de la diagnostiquer.
Mme Spinelli : Les symptômes de présentation sont vagues et ont tendance à être de nature gastro-intestinale plutôt que gynécologique. Lorsque ces femmes vont finalement consulter leur PCP, celui-ci commence souvent par faire un bilan gastro-intestinal. Le syndrome du côlon irritable est le diagnostic erroné le plus fréquent du cancer de l’ovaire. Nous voulons que les PCP considèrent le cancer de l’ovaire comme un diagnostic différentiel et qu’ils commencent par un examen pelvien. Le fait de ne pas faire d’examen pelvien est une des principales raisons de retard. L’âge aussi. Les PCP supposent souvent que les femmes de moins de 40 ans ne peuvent pas avoir de cancer de l’ovaire. Ce n’est pas le cas.
Q:Y a-t-il souvent des symptômes précoces ?
Dr Goff : Nos études ont révélé que plus de 90 % des femmes diagnostiquées avec un cancer de l’ovaire présentent effectivement des symptômes précoces, même s’ils passent souvent inaperçus. J’ai participé aux recherches qui ont conduit à la création d’un index de symptômes à utiliser pour le dépistage des patientes les plus susceptibles de développer un cancer de l’ovaire (Cancer. 2007;109:221-227). Les symptômes les plus courants sont les douleurs pelviennes ou abdominales, les ballonnements abdominaux, l’urgence urinaire, la fréquence urinaire, la sensation de satiété après avoir mangé un tout petit peu et la difficulté à manger. En général, les femmes présentent plusieurs de ces symptômes, mais certaines n’en présentent qu’un seul. Dans un cas comme dans l’autre, les femmes auront les symptômes relativement fréquemment sur une courte période de temps (JAMA. 2004;291:2705-2712).
Mme Spinelli : Si la patiente est préménopausée, le cancer de l’ovaire peut être encore plus difficile à diagnostiquer. Une femme de 30 ans présentant une masse annexielle devrait être envoyée chez un gynécologue généraliste pour une évaluation plus approfondie. Mais une femme de 70 ans dont l’abdomen est tellement gonflé qu’elle semble enceinte doit être orientée vers un gynécologue oncologue (le clinicien le plus qualifié pour pratiquer une chirurgie du cancer de l’ovaire).
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Q:Que peuvent faire les PCP pour sensibiliser les patients aux symptômes du cancer de l’ovaire ?
Dr. Goff : Les femmes doivent savoir que certains symptômes qui semblent vagues et bénins peuvent ne pas l’être. Les PCP ont beaucoup moins de temps à consacrer aux patients de nos jours. Un index des symptômes pourrait être utile. Les PCP n’ont pas besoin d’éduquer les patients en soi, mais ils doivent savoir quels symptômes pourraient être associés au cancer de l’ovaire.
Mme Spinelli : Des cartes de symptômes sont disponibles auprès de l’Alliance nationale du cancer de l’ovaire (voir « Où obtenir plus d’informations »). Mettez-les dans votre salle d’attente avec les dépliants sur les pilules contraceptives. Une échographie pelvienne et un test de dépistage de l’antigène du cancer (CA) 125 peuvent également être indiqués. Dites aux patientes ce que vous envisagez. Ne « protégez » pas les femmes de la possibilité d’un cancer.
Q:Les PCP devraient-ils effectuer des tests de dépistage du cancer de l’ovaire ?
Dr Goff : J’aimerais que les PCP utilisent notre liste de contrôle des symptômes pour décider qui doit subir des tests de diagnostic. Mais des recherches supplémentaires sont nécessaires pour voir dans quelle mesure l’indice des symptômes sera efficace. Si un cancer de l’ovaire est suspecté sur la base des symptômes, les étapes suivantes sont des examens pelviens, suivis d’une échographie transvaginale (avec ou sans test CA 125). Le dépistage dans la population générale n’est pas recommandé, sauf pour les femmes présentant des mutations génétiques ou des antécédents familiaux qui les exposent à un risque élevé.
Mme Spinelli : Il n’existe pas de test de dépistage du cancer de l’ovaire. Le CA 125 n’est pas un bon dépistage car il a une mauvaise sensibilité et spécificité. Le dépistage de routine entraîne des tests inutiles, des dépenses et de l’angoisse mentale. L’endométriose, par exemple, peut faussement élever le taux de CA 125. À l’inverse, seulement 50 % des patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire au stade précoce présentent un taux élevé de CA 125. La meilleure façon de dépister est d’écouter les plaintes des patientes et d’envisager le cancer de l’ovaire dans votre diagnostic différentiel.
Q:Quelles patientes doivent être testées ?
Dr Goff : Comme le cancer de l’ovaire est relativement rare et qu’il y a tellement de faux positifs, les recommandations actuelles sont que seules les personnes présentant un risque élevé en fonction de leurs antécédents personnels ou familiaux devraient subir un dépistage de la maladie. Cependant, si les patientes se plaignent de symptômes dans la liste de contrôle, faites un examen pelvien et un examen rectovaginal. En cas d’anomalie, passez directement à l’échographie. Si l’examen pelvien est normal, envisagez d’attendre. Même avec un examen normal, vous pouvez envisager une échographie transvaginale.
Q:Quelles sont les femmes qui présentent un risque accru de cancer de l’ovaire ?
Dr. Goff : Des antécédents de cancer du sein préménopausique ou des antécédents familiaux de cancer du sein préménopausique, de cancer des trompes de Fallope, de cancer du sein chez l’homme, de cancer péritonéal primaire et de cancer du côlon exposent une personne à un risque accru.
Mme Spinelli : Toute personne ayant une mutation génétique BRCA connue dans la famille est à risque accru. Cela augmente leur risque à vie de 27% à 44%. Un autre lien génétique connu est le cancer colorectal héréditaire sans polypose ou syndrome de Lynch. Environ 3 % des personnes atteintes d’un cancer du côlon sont porteuses de ce gène, qui augmente d’environ 13 % les risques de développer un cancer de l’ovaire.
Q:Y a-t-il quelque chose que les PCP peuvent faire pour aider les femmes à réduire leur risque de cancer de l’ovaire ?
Dr Goff : Les pilules contraceptives réduisent le risque de cancer de l’ovaire, même chez les femmes qui présentent un risque accru. Les femmes qui ont des enfants semblent avoir un risque réduit. La ligature des trompes réduit le risque. Bien manger, faire de l’exercice régulièrement et maintenir un poids normal sont importants pour prévenir tous les cancers.
Mme Spinelli : Les pilules contraceptives peuvent réduire le risque jusqu’à 50% et protéger les femmes jusqu’à 10 ans après qu’elles aient cessé de les prendre.
Q:Dans quelles circonstances les PCP doivent-ils recommander un test génétique pour le cancer de l’ovaire ?
Dr. Goff : Obtenir les antécédents familiaux de chaque patiente et si cela indique qu’elle peut être à risque, prendre un rendez-vous avec un conseiller génétique. Le conseiller génétique peut évaluer son risque et recommander un test.
Mme Spinelli : Personne ne devrait être testé sans être également conseillé.
Q:Comment le diagnostic de cancer de l’ovaire est-il confirmé ?
Dr. Goff : Par la chirurgie. L’échographie ne peut que dire si une masse est présente ou non. Vous avez besoin d’un diagnostic tissulaire. Bien que des biopsies à l’aiguille soient parfois réalisées, le cancer de l’ovaire est le plus souvent diagnostiqué par laparoscopie ou laparotomie.
Q:Dans quelle mesure, le cas échéant, les PCP doivent-ils être impliqués dans les soins continus des patientes atteintes du cancer de l’ovaire ?
Dr. Goff : Les PCP sont importants pour orienter les femmes vers les bons spécialistes. Les taux de survie sont meilleurs lorsque les femmes sont traitées par des gynécologues oncologues. Au-delà de cela, il est important que les patientes aient une relation suivie avec leur PCP pour s’assurer que leur tension artérielle est maintenue, que leurs vaccins contre la grippe sont à jour et que leurs problèmes de santé sous-jacents sont surveillés.
Mme Spinelli : Communiquer. Si nous voyons quelqu’un et que nous nous occupons de sa chirurgie et de sa chimiothérapie, nous ne chargeons pas le patient de toute la responsabilité de la communication.
Q:Quelles sont les perspectives pour les femmes diagnostiquées avec un cancer de l’ovaire aujourd’hui ?
Dr Goff : Elles sont bonnes pour les femmes diagnostiquées précocement ; 70 à 80 % d’entre elles survivront cinq ans ou plus. Pour les patientes dont la maladie est avancée et qui ont une cytoréduction optimale (pas de cancer résiduel après la chirurgie), les taux de survie se situent entre 30 et 35 %. Pour celles qui n’en bénéficient pas, les taux de guérison se situent entre 15 et 20 %.
Q:Quels sont les traitements les plus récents ?
Dr Goff : Il y a deux phases de traitement. La première est la chirurgie, au cours de laquelle le cancer de l’ovaire est diagnostiqué et la maladie est cytoréduite. La deuxième phase est la chimiothérapie. La chimiothérapie intrapéritonéale est utilisée si le cancer a été cytoréduit de manière optimale. Sinon, la chimiothérapie est administrée par voie intraveineuse.
Mme Spinelli : Au total, 85 % des femmes atteintes d’un cancer de l’ovaire sont diagnostiquées à un stade avancé (III ou IV). Il a été démontré que la chimiothérapie intrapéritonéale (pour les femmes capables de faire enlever toute la tumeur brute au moment de la chirurgie) en combinaison avec la chimiothérapie IV augmente la survie de 16 mois.
Q:Qu’est-ce qui se profile à l’horizon en termes de nouveaux traitements ?
Dr Goff : Des thérapies ciblées qui s’attaquent à des facteurs de croissance spécifiques du cancer plutôt qu’à toutes les cellules à division rapide. Les thérapies ciblées ont tendance à être moins toxiques que la chimiothérapie conventionnelle.
Mme Spinelli : L’une des nouvelles technologies les plus passionnantes est la protéomique, qui étudie les modèles de protéines dans le sang. Une première étude portant sur 100 femmes atteintes d’un cancer de l’ovaire s’est avérée d’une précision de près de 100 % dans la détection du cancer de l’ovaire, même à un stade très précoce de la maladie.
Cette technologie fait l’objet d’un développement accéléré, et l’on peut espérer qu’un outil de dépistage utile sera disponible d’ici cinq ans. Lorsque le cancer de l’ovaire est détecté au stade I, il est guérissable à 95%.
Mme Hordern est rédactrice médicale indépendante à Missouri City, Tex.
Dans le numéro du 18 mai 2007 de Clinical Advisor
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