Coronectomie – réponse de la chirurgie buccale à la dentisterie conservatrice des temps modernes

Chirurgie des troisièmes molaires mandibulaires

Les interventions de chirurgie buccale impliquent couramment l’ablation des MTM. Un risque important associé à cette procédure est l’altération temporaire ou permanente de la sensation de la lèvre inférieure, de la peau du menton, des dents et des gencives du côté opéré, causée par une lésion iatrogène de l’IDN. L’incidence des lésions de l’IDN lors de l’ablation des MTM varie de 0,41 % à 8,1 % pour une absence temporaire de sensation et de 0,014 % à 3,6 % pour des signes et symptômes prolongés1. Le risque d’un tel événement est généralement évalué à partir d’un examen radiographique dans le cadre de la planification du traitement. Des études ont montré que sur une radiographie panoramique, la déviation du canal dentaire inférieur (CDI), l’assombrissement et/ou l’interruption des lignes blanches du canal, le rétrécissement du canal et la déviation des racines indiquaient la possibilité d’une relation nerveuse intime avec la dent.2,3,4,5 Ces signes radiographiques sont illustrés dans la Figure 15 avec d’autres perméations acceptées. Dans l’étude prospective de Rood et Shehab4 portant sur 125 dents présentant des signes suggérant un risque accru d’atteinte nerveuse, 14 % ont développé une lésion nerveuse. L’étude de Howe et Poyton3, qui a également utilisé des prédicteurs radiologiques comme indiqué ci-dessus, a conclu à une incidence de 35,64 % de lésion nerveuse (IDNI). En tenant compte de ces informations, la connaissance préopératoire des prédicteurs radiologiques offre la possibilité de modifier la technique d’extraction afin de minimiser le risque pour le nerf.6

Coronectomie

Il est courant que les fragments cassés de la racine des dents vitales soient laissés en place et la plupart guérissent sans problème.7,8 C’est sur cette base que le concept de coronectomie a évolué. La coronectomie a été définie comme une méthode consistant à enlever la couronne d’une dent tout en laissant les racines intactes, qui peuvent être intimement liées au nerf alvéolaire inférieur, de sorte que la possibilité de lésion nerveuse est réduite (figures 2-3).1,5,9,10,11,12,13 Ce concept consistant à enlever délibérément uniquement la couronne de la dent est connu sous divers noms : coronectomie, ablation partielle de la racine, rétention délibérée de la racine vitale ou odontectomie partielle14.

Peu d’essais cliniques concernant la coronectomie ont été publiés, mais des résultats encourageants sont issus de ceux qui l’ont été. Renton et al.6 et Leung et al.15 (essai clinique randomisé), Hatano et al.5 (étude cas-témoin) et O’Riordan1 (étude rétrospective) ont fourni des preuves que la coronectomie diminue le risque d’IDNI par rapport à l’extraction traditionnelle des MTM. Renton et al.6 n’ont signalé aucune IDNI chez 58 patients ayant subi une coronectomie avec succès et un taux d’IDNI de 19 % chez ceux ayant subi une extraction traditionnelle. Leung et al.15 ont montré que neuf (5 %) patients du groupe témoin présentaient une IDNI, contre un (0,06 %) dans le groupe coronectomie. Hantano et al.5 ont rapporté que dans le groupe extraction, six patients (5%) ont souffert d’IDNI, dont trois patients ont été diagnostiqués avec des lésions permanentes, alors que dans le groupe coronectomie, un patient (1%) s’est plaint d’une altération de la sensation post-opératoire qui s’est résolue en un mois. L’analyse rétrospective de O’Riordan1 portait sur 52 patients ayant subi une coronectomie. Dans cette étude, il y a eu trois cas d’IDNI transitoire qui se sont résolus une semaine après l’opération. Un patient a développé un IDNI permanent, qui a été considéré comme le résultat d’une perforation du canal due à une erreur de l’opérateur plutôt qu’à la technique de coronectomie elle-même. Bien que le volume de preuves reste faible, il montre une tendance claire que la coronectomie peut réduire l’IDNI dans les MTM à haut risque.

La coronectomie peut être bénéfique, mais son succès nécessite à la fois une bonne sélection des patients et une bonne technique de l’opérateur. Il existe quelques directives simples que les cliniciens doivent connaître pour éviter l’échec. Elles sont les suivantes :

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   Les dents présentant une infection associée, en particulier une infection impliquant la partie radiculaire, doivent être exclues de cette technique16

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   Les dents mobiles doivent être exclues car elles agissent comme un corps étranger mobile et deviennent un nid d’infection ou de migration16

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   Il n’existe aucune preuve pour le traitement de la pulpe exposée de la dent et le traitement de la racine semble être contre-indiqué17,18,19,20

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   La technique consistant à laisser le fragment de racine retenu à au moins 3 mm en dessous de la crête osseuse semble appropriée et semble encourager la formation osseuse sur le fragment de racine retenu17,18,19

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   La migration tardive du fragment de racine peut se produire dans certains cas, mais elle est imprévisible. Cependant, dans tous les cas, les fragments de racine se déplacent dans une position plus sûre par rapport au nerf, et on peut envisager que si l’ablation devient nécessaire, le nerf ne serait alors pas à haut risque16. Des rapports de cas ont suggéré que cela peut prendre jusqu’à dix ans pour que les fragments de racine fassent éruption21

6. 6

   Le site opératoire doit être principalement fermé sans tension16

7. 7

   L’alvéole sèche peut être traitée de manière conventionnelle avec irrigation et pansement6.

Même si la coronectomie a montré des preuves d’une réduction de l’IDNI, de nombreux cliniciens sont préoccupés par le fait de laisser une grande section de racine dans la mandibule. L’inquiétude la plus courante est que la racine retenue puisse développer un kyste radiculaire entraînant une nouvelle chirurgie et une morbidité. À ce jour, les auteurs n’ont connaissance d’aucun rapport publié faisant état d’un tel incident après une coronectomie. D’autres préoccupations concernent les infections postopératoires. Les patients coronectomisés souffrent également d’ostéite alvéolaire (alvéole sèche) et le traitement de ces cas reste le même que pour l’ostéite alvéolaire d’extraction traditionnelle tant que la racine n’est pas mobile. Renton et al.6 ont montré une incidence de 10 à 12 % pour l’ostéite alvéolaire chez les patients ayant subi une coronectomie et le traitement comprenait une irrigation avec de la chlorohexidine et un pansement avec Alvogyl™ (Septodont, France) (aminobenzoate de butyle, eugénol et iodoforme) auquel tous les patients ont répondu.

Dentisterie à intervention minimale

Tout comme la coronectomie a provoqué une controverse et un débat en dentisterie, il reste des exemples dans d’autres spécialités qui ont reçu une réaction similaire. Les cliniciens ont persévéré en affinant ces techniques et les preuves ont démontré leur efficacité. Certains de ces exemples sont abordés ci-dessous.

Le blanchiment des dents a suscité de nombreux débats au sein de la dentisterie restauratrice. Il y a deux raisons principales à cela : d’abord la législation entourant le peroxyde d’hydrogène (HP) et ensuite la crainte de causer des dommages aux tissus par son utilisation. Malgré la législation, le peroxyde d’hydrogène est encore largement utilisé. Tous les cliniciens sont conscients de l’utilisation positive du peroxyde d’hydrogène et du rôle précieux qu’il joue dans la dentisterie mini-invasive. Il a été démontré que même des concentrations élevées de peroxyde de carbamide n’altèrent pas la structure de l’émail.22 L’alternative au blanchiment des dents avec du peroxyde de carbamide à 10 % est de recourir à des techniques de  » masquage  » destructrices, notamment les veines de porcelaine.23 Même avec la controverse autour de cette technique, ses avantages sont évidents et elle continue donc d’être utilisée.

Les bridges restaurés en résine (RRB) sont utilisés cliniquement depuis les années 1970 et offrent une approche plus conservatrice de la restauration des espaces édentés que les bridges conventionnels.24 Au fil des années, les techniques ont été modifiées pour permettre une meilleure rétention, durée de vie et esthétique. Au fil des années, les techniques ont été modifiées pour permettre une meilleure rétention, une plus grande longévité et une meilleure esthétique. Parmi les problèmes soulevés, citons le fait qu’ils reposent sur une liaison micromécanique et manquent de rétention, que l’aile métallique peut permettre à des caries de se loger sans être détectées et que leur esthétique est sous-optimale. Cependant, leur nature conservatrice par rapport aux bridges conventionnels minimise la dévitalisation à long terme des dents piliers tout en assurant la même fonction. Des études ont montré des résultats encourageants pour la durée de vie d’un RRB. Audenino et al.25 ont indiqué que la probabilité de survie estimée pour le premier décollement ou la première défaillance était de 85 % après cinq ans et de 71 % après dix ans. Une méta-analyse26 a été similaire au taux de survie à cinq ans du groupe d’Audenino, concluant à une survie estimée des RRB de 87,7 % après cinq ans. Un intérêt récent a été porté au développement de bridges retenus par de la résine renforcée par des fibres afin d’améliorer l’esthétique de ce type de restauration. Cependant, il existe peu de données soutenant la longévité.37

La technique de restauration atraumatique (ART) est une procédure par laquelle les caries dentaires sont excavées manuellement, éliminant le besoin d’anesthésie locale et l’utilisation d’équipements coûteux. La lésion est restaurée à l’aide de verre ionomère, un matériau adhésif qui se lie à la structure de la dent et libère du fluor en stimulant la reminéralisation.27 L’ART peut être appliquée non seulement dans les cliniques dentaires, mais aussi dans les institutions pour personnes confinées à domicile, pour handicapés physiques et mentaux, dans les zones reculées et dans les écoles. Elle est considérée comme conviviale et facilite l’administration de soins bucco-dentaires aux patients nerveux ou craintifs.28 Elle est utilisée en dentisterie restauratrice et pédiatrique. Là encore, cette technique est loin de l’approche traditionnelle enseignée pour la restauration des lésions carieuses, mais elle constitue un compromis face à certaines situations difficiles. De nombreuses études ont montré des résultats positifs avec l’ART. Une méta-analyse de l’ART29 a montré des taux de survie moyens pour les restaurations ART monosurface utilisant un verre ionomère à haute viscosité en dentisterie primaire de 95 % après un an à 86 % après trois ans. Les taux de survie moyens pour les restaurations ART à surface unique utilisant un verre ionomère à haute viscosité en dentition permanente étaient de 97 % après un an et de 72 % après six ans. L’approche simple et efficace a permis à cette technique d’être largement acceptée dans le monde entier, même si, en tant que traitement de routine standard, cette procédure serait considérée comme non idéale. L’Organisation mondiale de la santé promeut activement le traitement restaurateur atraumatique comme une approche viable pour répondre au besoin de traitement des caries dentaires.28

La technique de Hall, réalisée en dentisterie pédiatrique, est sans doute l’une des plus controversées actuellement. Il s’agit d’une méthode permettant de gérer efficacement les molaires primaires cariées à l’aide de couronnes métalliques préformées, sans recourir à l’anesthésie locale, à l’élimination des caries ou à une quelconque préparation de la dent.30 Ce traitement a été introduit pour plusieurs raisons. Il est connu que certains enfants peuvent trouver l’utilisation d’une anesthésie locale et d’instruments rotatifs difficile à accepter.31,32,33 L’introduction de cette technique n’a pas été acceptée par tous, mais des preuves ont montré que la technique est plus acceptable pour les enfants, les parents et les GDP, et qu’elle est plus efficace pour prévenir la douleur et la septicémie, que les techniques de restauration conventionnelles.34

La dysplasie épithéliale buccale (DEO) est un trouble chronique, souvent progressif, prémalin de la muqueuse buccale. C’est un terme utilisé pour décrire les changements histopathologiques observés dans la muqueuse buccale et il peut être classé histologiquement le long d’un continuum de changement cellulaire comme léger, modéré ou sévère (‘carcinome in situ’).35 Il y a, cependant, un manque de consensus sur la gestion de la dysplasie buccale. Il est essentiel d’éliminer tout facteur étiologique possible, et toutes les lésions dysplasiques nécessitent un suivi régulier.36 Les OED modérées et sévères sont généralement traitées par chirurgie, tandis que les OED légères ont tendance à être traitées de manière conservatrice. Une lésion qui a le potentiel de devenir maligne laissée in situ pourrait également être interprétée comme une situation controversée et non idéale. La prise en charge conservatrice est compréhensible car l’ablation des lésions entraînerait une perte de masse des tissus de la muqueuse buccale et pourrait conduire à une morbidité associée. En outre, si les facteurs étiologiques sont supprimés, y compris l’arrêt du tabac et la consommation modérée d’alcool, ces lésions peuvent ne pas progresser davantage38 .