Transcription (éditée pour plus de clarté).
Kellie Newsome, PMH-NP : Dr Aiken, comment commencez-vous un patient sous lithium ?
Chris Aiken, MD : Je commence les patients sous lithium très lentement. C’est un médicament qui est censé fonctionner sur le long terme. Il n’est pas si efficace pour les épisodes aigus, donc il n’y a aucune raison de se précipiter. Les patients ont souvent peur du lithium ; il a une sorte de mauvaise réputation, ce qui n’est pas nécessaire car il est relativement bien toléré. Par exemple, il a une chance de provoquer une sédation chez environ 1 patient sur 28, contre 1 sur 5 ou 1 sur 10 pour la plupart des autres stabilisateurs de l’humeur. Il est également un peu plus amical en ce qui concerne la prise de poids et les effets secondaires cognitifs que beaucoup des autres stabilisateurs de l’humeur.
Si vous commencez le lithium trop rapidement, le patient risque de l’arrêter à cause d’un gros effet secondaire : la nausée. C’est à celle-ci que vous devez les préparer. Les nausées ne devraient pas être une raison d’arrêter le lithium, car elles s’améliorent presque toujours avec le temps. Donc si vous pouvez simplement faire passer cela à votre patient, que ce soit en utilisant de l’ondansétron ou des comprimés de gingembre, ou en le prenant après avoir mangé ou en augmentant la dose vraiment lentement, cela sera payant à long terme.
Généralement, je commence par 300 mg le soir et j’augmente de 300 mg chaque semaine jusqu’à atteindre 900 mg, et à ce moment-là, je vérifie le niveau. Si le patient prend un médicament qui interagit avec le lithium, comme l’hydrochlorothiazide, ou s’il est plus âgé ou fragile ou s’il a peur des effets secondaires, je commencerai par réduire de moitié toutes ces doses. Bien sûr, si votre patient est activement maniaque ou si vous essayez de le garder hors de l’hôpital, vous pourriez aller plus vite avec cela.
Kellie Newsome, PMH-NP : Est-ce que vous donnez du lithium toute la nuit ou deux fois par jour.
Chris Aiken, MD : Le lithium est souvent dosé deux fois par jour, mais je pense que c’est par convention plutôt que par science. Sa demi-vie est de 24 heures, donc il n’y a aucune raison de le faire. Et dans quelques études à long terme, les patients avaient en fait des taux plus faibles de problèmes rénaux si le lithium était administré entièrement la nuit plutôt que deux fois par jour. Il semble que les reins se portent mieux lorsqu’ils reçoivent un bolus de lithium la nuit, plutôt que de le répartir uniformément tout au long de la journée.
Kellie Newsome, PMH-NP : Et si vous utilisez une dose élevée ? N’auriez-vous pas besoin de l’étaler ?
Chris Aiken, MD : Tout d’abord, la dose n’a pas vraiment d’importance dans le lithium, c’est le niveau sanguin. Donc, c’est une bonne question cependant, que se passe-t-il si le niveau sanguin est élevé, aurions-nous besoin d’étaler cela. Personne ne connaît la réponse à cette question. Mais ce que je fais, c’est que si le taux sanguin dépasse 0,8, je l’étale et je donne une petite partie de la dose le matin. La raison en est que nous avons des études à long terme qui montrent que si le taux de lithium est maintenu à 0,8 ou moins, le risque de problèmes rénaux est beaucoup plus faible. Donc nous ne sommes pas sûrs, mais je couvre mes paris et je dis essayons de garder ce niveau, moins de 0,8 tout au long de la journée pour sauver les reins.
Kellie Newsome, PMH-NP : Le lithium existe sous plusieurs formes, à libération instantanée, lithobid, et eskalith. Laquelle préférez-vous ?
Chris Aiken, MD : En général, j’utilise lithobid, mais chacune a son avantage. Le lithobid et l’eskalith sont les versions à libération prolongée, et ils vont réduire de moitié la plupart des effets secondaires, donc ils sont globalement mieux tolérés. Cependant, si le patient souffre de constipation, celle-ci s’améliore souvent avec la version à libération instantanée, alors que la diarrhée et les nausées ont tendance à s’améliorer avec la version à libération contrôlée. Une autre raison pour laquelle vous pourriez utiliser la libération instantanée est que si vous commencez par une dose très faible, comme 150 mg, cette dose n’est disponible que sous forme de libération instantanée, et eskoleth. Je ne vois pas de raison de préférer l’eskoleth au lithobid, à part la taille du comprimé, qui a de l’importance pour les patients. La plupart des patients préfèrent prendre 2 comprimés plutôt que 3. Et comme eskoleth se présente sous la forme d’un 450, ils en utilisent souvent 2 plutôt que 3 des lithobides, une fois qu’ils arrivent à la dose de 900.
Kellie Newsome, PMH-NP : Une fois que vous arrivez à 900 et que vous vérifiez le niveau, quels niveaux recherchez-vous réellement ?
Chris Aiken, MD : C’est quelque chose sur lequel nous avons beaucoup de recherches, donc il y a de bons chiffres à connaître ici. Le niveau cible pour le lithium est de 0,6, à 0,8 pour la dépression ainsi que pour la phase de maintenance. Il faut le maintenir dans cette fourchette. Si le patient a une manie active, vous devez monter à 0,8 à 1,2. Mais il est possible que vous souhaitiez le réduire une fois qu’il s’est rétabli, encore une fois pour préserver les reins. Les enfants ont besoin des mêmes niveaux que les adultes, mais si le patient a plus de 65 ans, il peut avoir besoin de niveaux inférieurs de 20 à 30 % à ceux que je viens de citer pour une raison intéressante. À un âge plus avancé, le cerveau a tendance à absorber davantage de lithium, de sorte qu’ils obtiennent en fait un bon effet thérapeutique à une dose légèrement inférieure.
Chris Aiken, MD, est le rédacteur en chef de la section des troubles de l’humeur pour Psychiatric Times, le rédacteur en chef de The Carlat Psychiatry Report,et le directeur du Mood Treatment Center. Il a écrit plusieurs livres sur les troubles de l’humeur, dont le plus récent est The Depression and Bipolar Workbook. On peut l’entendre dans le podcast hebdomadaire de Carlat Psychiatry avec sa coanimatrice Kellie Newsome, PMH-NP. L’auteur n’accepte pas d’honoraires de la part de sociétés pharmaceutiques mais reçoit des redevances de PESI pour The Depression and Bipolar Workbooket de W.W. Norton & Co. pour Bipolar, Not So Much.
Kellie L. Newsome, PMH-NP,est la coanimatrice du Carlat Psychiatry Podcast et est également une infirmière praticienne en santé mentale psychiatrique à Winston Salem, NC, au Mood Treatment Center. Élevée en Tasmanie, en Australie, Kellie s’est installée aux États-Unis en 1998.
Pour en savoir plus sur ce sujet, consultez la rubrique Les meilleurs stabilisateurs de l’humeur pour le trouble bipolaire.