Les dernières chroniques » Dilemmes du traitement » ont porté sur le traitement des douleurs chroniques de la cheville consécutives à une entorse de la cheville (voir page 92, numéro de juillet et page 88, numéro de septembre). Nous avons traité de la blessure ligamentaire proprement dite et de sa réparation, du traitement des blessures du tendon péronier ainsi que des soins conservateurs des blessures de la cheville. Nous allons maintenant aborder le dernier problème commun, qui concerne les options de traitement des lésions ostéochondrales de l’astragale. Une lésion ostéochondrale est une blessure ou une petite fracture de la surface cartilagineuse de l’astragale. Il existe trois types de formation de lésions courantes. Le premier est une lésion de la surface cartilagineuse avec une perte effective d’une partie de la surface chondrale et de l’os sous-chondral sous-jacent. Il s’agit du type de lésion le plus courant qui nécessitera des soins. Le deuxième type de blessure le plus courant est une blessure de la surface cartilagineuse superficielle avec un écrasement du cartilage ou une déchirure par cisaillement de la surface cartilagineuse. Enfin, il existe une blessure de type kyste sous-chondral avec une formation de kyste en profondeur de la surface cartilagineuse, mais une surface cartilagineuse et osseuse sus-jacente intacte. Ce type de lésion est assez rare. Chaque type de lésion a des options de traitement différentes et nécessite un bilan différent. Afin de traiter le problème correctement, il faut diagnostiquer la cause, l’importance de la lésion et le problème résiduel présent. En outre, la localisation de la lésion dictera également les options de traitement.
Un regard plus attentif sur les lésions ostéochondrales
Les lésions ostéochondrales de l’astragale se produisent pour plusieurs raisons. La cause la plus courante provient d’un écrasement ou d’une blessure à la surface de l’os lors du mouvement anormal de la cheville dans une entorse. Lors d’une contrainte d’inversion ou d’éversion de la cheville, l’astragale et le tibia et/ou le péroné entrent en contact avec une contrainte massive, ce qui entraîne une compression ou une contrainte de cisaillement sur la surface de l’astragale et une blessure sous-jacente. Souvent, le problème n’est pas diagnostiqué au moment de la blessure initiale, soit parce que les cliniciens n’ont pas obtenu de radiographies, soit parce que les radiographies ne montrent pas de lésion claire. Si les radiographies montrent une lésion ostéochondrale lors de la visite initiale pour une entorse de la cheville, le traitement nécessitera soit un plâtre de la cheville pour permettre au site de la fracture de guérir, soit une broche et une réduction ouverte de la fracture en cas de lésion lâche. Cependant, la majorité des lésions ostéochondrales ne se manifestent pas au moment de la blessure initiale. Au bout d’un certain temps, la douleur de la cheville disparaît et le patient commence à augmenter son niveau d’activité. En cas de lésion ostéochondrale, le patient commencera à ressentir un gonflement et une douleur dans la cheville avec cette activité accrue. C’est à ce moment-là que le patient se présentera pour une consultation plus approfondie. La douleur survient souvent avec une augmentation des activités telles que le sport et n’est pas présente au repos. Les patients noteront une douleur sourde dans l’articulation et pourront également décrire un blocage ou un claquement léger à modéré. Il faut examiner physiquement la cheville pour vérifier l’instabilité et l’absence de lésion du tendon ou du ligament. Il est très difficile de diagnostiquer une lésion ostéochondrale lors d’un examen physique et il est rare que l’on puisse poser ce diagnostic sans effectuer d’autres tests. Souvent, une injection d’anesthésique local dans l’articulation concernée permet de réduire la douleur, mais les cliniciens ne doivent pas exclure d’autres problèmes tels que les corps étrangers, la synovite et les lésions ligamentaires. On peut utiliser des radiographies pour vérifier la présence d’une formation de kyste ou d’une lésion du cartilage, mais cette imagerie montre rarement une atteinte définitive. Le choix de l’examen complémentaire le plus approprié pour diagnostiquer une lésion ostéochondrale fait l’objet de nombreux débats. La pensée dominante est que l’imagerie par résonance magnétique (IRM) est meilleure dans les cas de lésions cartilagineuses pures ou pour les lésions superficielles, tandis que la tomographie par ordinateur (CT) est meilleure pour les lésions kystiques et les lésions impliquant à la fois le cartilage et l’os. Chez nous, l’IRM sera le principal test diagnostique car elle nous donne des informations sur les régions ligamentaires, tendineuses et synoviales ainsi que sur la lésion ostéochondrale. Si l’IRM montre une lésion kystique et que nous sommes préoccupés par le joint cartilagineux et osseux sus-jacent, et s’il y a une petite fracture dans la région osseuse sous-chondrale sus-jacente, nous ferons souvent un scanner après l’IRM. Cependant, dans la plupart des cas, l’IRM nous donne suffisamment d’informations. Le traitement conservateur des lésions ostéochondrales est difficile. Il est souvent difficile de réduire la douleur de façon permanente avec des attelles ou des plâtres. Nous essayons souvent une période de plâtrage pour les lésions ostéochondrales avec un petit fragment de fracture, mais nous avons constaté de mauvais résultats en ce qui concerne la guérison dans de tels cas avec des soins conservateurs.
Pertinent Pearls For Performing An Arthroscopy
Les options chirurgicales diffèrent selon la taille, la profondeur et la quantité de dommages associés à une lésion ostéochondrale. Un deuxième point à considérer est le niveau d’activité que le patient souhaite reprendre. Par exemple, un athlète d’élite souffrant d’une lésion kystique de grande taille ne s’accommodera pas d’un forage de la lésion et pourra avoir besoin d’une greffe du site. En revanche, un patient plus sédentaire présentant la même lésion peut s’en sortir avec un forage. La procédure chirurgicale la plus courante pour une lésion ostéochondrale est une exploration et un traitement arthroscopique. On utilise un distracteur de cheville non invasif pour distraire l’articulation et examiner la lésion. Retirez la lésion et tout le cartilage articulaire non viable. Ceci est facile à identifier car la région du cartilage endommagé est molle au toucher et une sonde pénètre facilement dans le cartilage pendant l’examen arthroscopique. Après avoir retiré tout le cartilage non viable, le chirurgien doit fenestrer l’os sous-chondral avec une broche en K ou un pic chondral. Notre technique préférée consiste à utiliser une broche K de 0,62 et à forer les lésions dans la région médiane postérieure qui ne peuvent pas être atteintes avec un pic chondral par une approche à incision médiane. Afin de protéger les tissus mous, il faut forer à travers la malléole médiale à l’aide d’un guide microvecteur. C’est très simple à réaliser et il faut faire plusieurs trous de forage dans la lésion pour permettre le saignement et la formation de fibrocartilage. Demandez au patient de ne pas porter de poids pendant une période de quatre à six semaines et de commencer immédiatement à utiliser une machine d’amplitude de mouvement passive. À mesure que la taille de la lésion et, surtout, sa profondeur augmentent, le forage et l’ablation de la lésion donnent des résultats moins que parfaits. En général, notre ligne directrice pour les options de forage est une lésion de moins de 1 cm de diamètre et une lésion de moins de 0,5 cm de profondeur. Dans certains cas, nous essaierons le forage comme option de traitement de première ligne chez un patient plus sédentaire et donnerons des informations complètes au patient sur la nécessité éventuelle d’un traitement supplémentaire. Cependant, dans la plupart des cas de lésions plus importantes, le chirurgien doit exciser complètement la lésion et utiliser une greffe ostéochondrale. La question de savoir s’il faut utiliser une autogreffe, une allogreffe fraîche ou des substituts de greffe fait l’objet de nombreux débats. Nous avons trouvé des résultats tout aussi bons avec l’utilisation de l’autogreffe et de l’allogreffe fraîche, et nous utilisons donc l’allogreffe fraîche comme option principale. On peut utiliser deux régions d’allogreffe qui imitent la composition normale du cartilage talien. La meilleure option est une allogreffe d’astragale fraîche. S’il n’est pas disponible, la deuxième option est une allogreffe fraîche de tête fémorale. Pour les lésions médiales, il faut ostéotomiser la malléole médiale pour accéder à l’articulation. Utilisez le système OATS pour retirer le bouchon de cartilage et d’os endommagé sur une profondeur d’environ 1 cm, et utilisez une greffe de remplacement. S’il s’agit d’une lésion d’angle impliquant à la fois le dos et la paroi latérale de l’astragale, retirez toute la lésion à l’aide d’une scie et utilisez un bloc carré pour remplacer le défaut. Utilisez un plâtre pour permettre la guérison de la lésion pendant six à huit semaines. Employez le scanner pour vérifier la solidité de la réparation au bout de six à huit semaines.
Quelles sont les options pour traiter les lésions kystiques sous-chondrales ?
Le dernier type de lésion à traiter, et le plus difficile, est la lésion kystique sous-chondrale dont le cartilage et l’os sus-jacents sont intacts. Dans ce type de lésion, la douleur provient de la compression constante du kyste avec l’activité, mais il n’y a pas de dommage sus-jacent au cartilage et à l’os. Il existe également un problème de sclérose légère des parois du kyste qu’il faut traiter. Dans certains cas, une allogreffe d’OATS est la meilleure option. Ce type de traitement est préférable dans les grandes lésions présentant un défaut majeur de plus de 1 cm avec une profondeur importante. Nous essayons d’éviter le forage de ces lésions car le cartilage et l’os superficiels sont intacts et stables. L’option de traitement la plus récente et la plus compliquée est l’utilisation du forage rétrograde de la lésion. Il faut effectuer une arthroscopie de l’articulation et identifier la lésion. Ensuite, à l’aide d’un guide microvecteur, le chirurgien perce un tunnel depuis la région du sinus tarsi jusqu’à la lésion kystique avec une broche guide. Il nettoie la lésion avec une petite curette et débride les parois sclérosées. Ensuite, vous remplissez la région avec une allogreffe ou une autogreffe. Nous préférons utiliser l’autogreffe et prélevons souvent le matériau sur le calcanéum ou le tibia distal. Il est important de remplir complètement la lésion pour éviter la formation de nouveaux kystes. Après avoir effectué cette procédure, il faut insister sur le fait de ne pas porter de poids pendant six à huit semaines et utiliser à nouveau un scanner pour vérifier la guérison.
Pensées finales
Avec un choix de procédure approprié, les options de traitement des lésions ostéochondrales s’améliorent et ont de très bons résultats. Comme toujours, il est essentiel de vérifier la laxité ligamentaire et les lésions tendineuses, et de traiter ces deux questions au moment de la chirurgie si elles sont problématiques. Au cours des prochaines années, on pourra peut-être commencer à traiter les lésions du cartilage avec des greffes de cellules cartilagineuses par injection et avec des capsules de cartilage. J’espère que les informations présentées vous seront utiles pour soigner vos patients. Il est important de comprendre les principes de l’arthroscopie et l’utilisation d’un guide microvecteur dans le traitement des lésions ostéochondrales. Je recommanderais de commencer par le traitement des lésions faciles avant d’essayer les lésions complexes et larges. Le consentement éclairé doit inclure la nécessité éventuelle d’une intervention chirurgicale supplémentaire, l’échec/la non-union de la greffe et la nécessité éventuelle d’une fusion ou d’un remplacement de la cheville. Le Dr Baravarian est le codirecteur du Foot and Ankle Institute de Santa Monica. Il est professeur associé au centre médical de l’UCLA et chef du service de chirurgie podiatrique du centre médical de Santa Monica/UCLA. Le Dr Baravarian peut être joint à l’adresse suivante : bbaravarian @mednet.ucla.edu. Pour des articles connexes, consultez les archives à l’adresse www.podiatrytoday.com.
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