Pour comprendre la chirurgie de la colonne lombaire, il est important de connaître les conditions du bas du dos, les objectifs de traitement et les techniques chirurgicales. Mais d’abord, une leçon d’anatomie de base de la colonne lombaire vous aidera à comprendre les problèmes de votre colonne qui sont à l’origine de vos douleurs lombaires.
Anatomie de base du bas du dos
Organes
La colonne lombaire, ou bas du dos, est constituée de 5 vertèbres (os de la colonne) numérotées de L1 à L5. Ces vertèbres (corps vertébraux) sont les plus grandes de la colonne vertébrale et soutiennent la tête et le tronc. Par exemple, la vertèbre L5 transfère le poids du haut du corps dans les jambes par l’intermédiaire du sacrum et du bassin. Le sacrum est composé de cinq vertèbres naturellement soudées et constitue une plate-forme stable pour la colonne vertébrale. Bien que les os du sacrum soient soudés, ils sont numérotés de S1 à S5. Le bassin est souvent appelé la hanche.
Source photo : SpineUniverse.com.
Chaque vertèbre lombaire partage une structure de base :
- Corps vertébral : Un grand os en forme de rein vu de dessus
- Pédicules : Des cylindres horizontaux d’os qui font saillie à l’arrière d’un corps vertébral
- Lamina : Une fine plaque d’os qui forme un arc derrière un corps vertébral
- Processus articulaires : Projections osseuses vers le haut et vers le bas à partir de la lamina
- Articulations facettaires : Structures lisses bordées de cartilage aux extrémités des processus articulaires
- Processus transversaux : Longues et fines projections osseuses latérales à la jonction du pédicule et du lamina
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Disques intervertébraux
Entre chaque corps vertébral se trouve un disque intervertébral. Les disques sont numérotés en fonction de leur position dans la colonne vertébrale. Par exemple, le disque L4-L5 se trouve entre la quatrième et la cinquième vertèbre lombaire. Les disques lombaires sont les plus grands de la colonne vertébrale et correspondent à la forme de rein des vertèbres.
Il y a 2 parties à chaque disque : La couche externe est constituée d’anneaux de cartilage résistant, mais flexible, appelé annulus fibrosus. À l’intérieur de l’anneau se trouve une substance gélatineuse appelée le noyau pulpeux. Le noyau contient principalement de l’eau pour aider à maintenir la pression hydrostatique du disque (équilibre).
Les disques remplissent 2 fonctions importantes :
- Agent comme des amortisseurs de chocs vertébraux entre les corps vertébraux
- Fonctionnent comme des pivots flexibles pour permettre le mouvement entre les vertèbres
Moelle épinière, cauda equina et nerfs
La moelle épinière est une structure ferme mais délicate de tissu nerveux. Elle ne peut pas être facilement déplacée sans risquer de graves lésions neurologiques. La moelle épinière se termine à L1 (première vertèbre lombaire).
Au-dessous de L1 se trouvent les nerfs qui constituent la cauda equina, qui sont enfermés dans un épais sac de fluide semblable à un ballon d’eau. Cauda equina signifie en latin la queue du cheval, ce à quoi ressemble la cauda equina humaine. La cauda equina est quelque peu flexible et peut être légèrement déplacée pour avoir accès aux disques intervertébraux lors d’une chirurgie postérieure (arrière) de la colonne lombaire. Les nerfs rachidiens sortent de la cauda equina par de petits trous appelés foramina latéraux, et ils contrôlent la fonction et la sensation des jambes.
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Structures anatomiques associées
La cavité abdominale se trouve directement devant la colonne lombaire. Les intestins, les principaux organes et les gros vaisseaux sanguins sont positionnés près de la colonne lombaire. Ces structures molles peuvent rendre difficile une approche chirurgicale antérieure (de face) de la colonne lombaire.
Des affections dégénératives qui peuvent affecter la colonne lombaire (bas du dos)
Les disques lombaires sont des structures résistantes, mais l’usure de la vie normale peut provoquer la rupture des disques et entraîner une arthrose lombaire (spondylose). Le processus dégénératif peut entraîner des changements importants dans l’anatomie de la colonne lombaire. Ces changements peuvent provoquer des douleurs lombaires ou des symptômes au niveau des jambes en raison de :
- Dérangement interne du disque intervertébral
- Mouvement anormal des vertèbres
- Compression de la cauda equina et/ou des nerfs
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Processus dégénératifs affectant la colonne lombaire
Le processus dégénératif de la colonne lombaire comprend des caractéristiques distinctes. Certaines ou toutes les caractéristiques peuvent être présentes.
Caractéristique : dessiccation (déshydratation du disque)
Le premier stade de la dégénérescence se produit lorsque le noyau pulposus commence à perdre de l’eau. Ce stade précoce n’est pas douloureux et est appelé dessiccation, ce qui signifie essentiellement déshydratation. Finalement, le disque affecté perd de sa hauteur et de sa pression hydrostatique (équilibre) en raison de la perte d’eau.
Caractéristique : douleur discogénique
Les fibres de l’anneau fibreux peuvent se déchirer et se rompre, provoquant l’apparition d’une douleur lombaire soudaine mais persistante. Certains médecins appellent cela une douleur discogénique car la douleur provient de l’intérieur du disque. La douleur discogénique est également appelée lombalgie axiale mécanique car la douleur survient lorsque le patient est actif.
Caractéristique : mouvement anormal
Un mouvement anormal se produit entre les corps vertébraux lorsqu’un disque ne fonctionne plus comme un amortisseur efficace. Un mouvement trop important peut aggraver les douleurs discogéniques. Un mouvement trop important peut également provoquer des douleurs au niveau des articulations facettaires, car les surfaces articulaires recouvertes de cartilage s’usent.
Caractéristique : bombement discal ou rupture discale
Les rémiges d’un annulus fibrosus peuvent bomber vers l’arrière dans le canal rachidien et provoquer une cauda equina ou une compression nerveuse. La compression des structures nerveuses peut provoquer des douleurs dans les jambes, des engourdissements et des picotements. C’est ce qu’on appelle la radiculopathie lombaire. Parfois, un disque se rompt complètement (hernie) et le noyau pulpeux entre en contact direct avec les structures nerveuses.
Caractéristique : éperons osseux
Les éperons osseux (ostéophytes) peuvent se développer n’importe où sur les vertèbres. Les ostéophytes peuvent faire saillie dans le canal rachidien et les foramina (passages nerveux), provoquant une cauda equina ou une compression des racines nerveuses.
Buts de la chirurgie du rachis lombaire
Le but de la chirurgie lombaire est de réduire ou de soulager la douleur et de restaurer la stabilité du rachis lombaire. Deux techniques chirurgicales générales permettent d’atteindre ces objectifs :
- Décompression : Suppression des tissus qui exercent une pression sur une structure nerveuse. La décompression permet de réduire les symptômes radiculaires (douleur aux jambes, brûlure, engourdissement).
- Stabilisation : Limite le mouvement entre les vertèbres. La stabilisation aide à réduire les douleurs et les symptômes lombaires mécaniques.
Techniques de chirurgie de la colonne lombaire
Les procédures de décompression lombaire sont généralement effectuées par voie postérieure (dos) et comprennent les techniques ci-dessous.
Foraminotomie : Lorsque le matériel discal et/ou les éperons osseux font pression sur un nerf sortant du foramen (passage du nerf), une foraminotomie peut être réalisée. Otomie est le terme médical pour faire une ouverture. Une foraminotomie rend l’ouverture du foramen plus grande et soulage la compression nerveuse.
Laminotomie et laminectomie : pour accéder au matériel discal envahissant le canal rachidien, une petite ouverture est pratiquée dans la lamine. Au cours d’une laminectomie, tout ou partie du lamina est retiré (ectomie est le terme médical pour retrait de). Une laminectomie est pratiquée pour soulager une compression de la moelle épinière ou pour avoir accès à un disque par l’arrière. La laminectomie est souvent utilisée pour traiter la sténose spinale lombaire, un rétrécissement du canal rachidien parfois causé par l’arthrite.
Facetectomie : implique une ablation complète ou partielle de l’articulation des facettes. Une facetectomie est réalisée pour réduire la compression des racines nerveuses ou pour avoir accès à l’espace discal.
Discectomie : Retrait chirurgical de tout ou partie d’un disque. La discectomie peut être réalisée par voie postérieure (arrière) ou antérieure (avant) à travers la cavité abdominale pour atteindre la colonne vertébrale.
Comprendre la stabilisation de la colonne vertébrale
Toutes les procédures ci-dessus sont des techniques de décompression. La foraminotomie et la laminotomie ne perturbent généralement pas la stabilité de la colonne vertébrale. Cependant, comme les techniques de laminectomie, de facetectomie et de discectomie retirent quelque chose de la colonne vertébrale, la colonne lombaire peut avoir besoin d’être stabilisée chirurgicalement. Le spondylolisthésis (lorsqu’une vertèbre glisse sur celle du dessous) nécessite souvent une stabilisation. Les principales techniques de stabilisation sont les suivantes.
Fusion : Lie (fusionne) les os entre eux en utilisant souvent une greffe osseuse ou une substance biologique. La fusion arrête le mouvement entre 2 ou plusieurs vertèbres et assure une stabilisation à long terme de la colonne vertébrale. Lors d’une fusion lombaire, les corps vertébraux adjacents, les articulations facettaires et/ou le lamina peuvent être fusionnés.
Lorsque la fusion est effectuée par l’arrière (postérieure), le chirurgien peut poser des bandes de greffe osseuse d’une vertèbre à celle du dessous. C’est ce qu’on appelle une fusion postérieure. Parfois, lorsque la lame a été enlevée, un greffon osseux est placé d’un processus transversal à celui du dessous. On parle alors de fusion postéro-latérale.
Les chirurgiens ont de nombreux choix de greffons osseux, notamment l’autogreffe, l’allogreffe et les substances biologiques. L’utilisation de substituts osseux réduit les problèmes associés au prélèvement du propre os du patient pour la greffe osseuse (autogreffe). Un stimulateur de croissance osseuse peut être prescrit pour aider l’os vertébral à guérir après une procédure de fusion.
Instrumentation : Des implants spécifiques à la colonne vertébrale, appelés instrumentation, sont régulièrement associés à la fusion. L’instrumentation comprend des dispositifs tels que des plaques, des tiges, des vis et des dispositifs intersomatiques. Ces dispositifs maintiennent la colonne vertébrale stable jusqu’à ce que la fusion guérisse solidement. Certains types de dispositifs de non-fusion peuvent être utilisés pour traiter la sténose vertébrale lombaire.
Comprendre la décompression et la fusion
Il arrive qu’une décompression vertébrale et une fusion soient réalisées au cours de la même chirurgie. Cependant, ces procédures nécessitent une évaluation au cas par cas. Vous trouverez ci-dessous les procédures lombaires courantes qui combinent une décompression et une stabilisation de la colonne vertébrale avec une fusion et une instrumentation.
Fusion intersomatique lombaire antérieure (ALIF) : Une ALIF est réalisée par l’avant de la colonne vertébrale, ou autour de la cavité abdominale. Une discectomie complète (retrait du disque) est réalisée. Ensuite, des dispositifs intersomatiques entourés d’un greffon osseux sont implantés dans l’espace discal vide. Les dispositifs et le greffon osseux assurent la stabilité de la colonne vertébrale. Une plaque lombaire antérieure peut être fixée au niveau de L5-S1 pour une stabilité supplémentaire.
Parfois, une instrumentation postérieure supplémentaire, telle que des vis reliées à des tiges ou une plaque, complète une ALIF. On parle d’une procédure 360 car la colonne vertébrale est abordée par l’avant et l’arrière.
Fusion intersomatique lombaire postérieure (PLIF) : Une PLIF est réalisée par l’arrière de la colonne vertébrale. La décompression est effectuée par laminectomie et discectomie. La colonne vertébrale est stabilisée à l’aide de cages ou d’écarteurs intersomatiques et de greffe osseuse. Des vis pédiculaires reliées à des tiges ou des plaques sont fixées aux pédicules vertébraux au-dessus et au-dessous du site de fusion pour compléter la stabilisation de la colonne vertébrale.
Fusion intersomatique lombaire transforaminale (TLIF) : Une TLIF est réalisée par le côté du corps dans lequel le patient a des douleurs. Une facetectomie permet d’accéder à un espace discal par le dessous du pédicule. La facetectomie et la discectomie décompressent le nerf affecté, et un dispositif intersomatique et un greffon osseux fusionnent la colonne vertébrale. Des vis pédiculaires avec des tiges ou des plaques assurent une stabilisation supplémentaire.
Fusion intersomatique lombaire latérale extrême (XLIF) : XLIF est une procédure mini-invasive réalisée par le côté du corps. Après une discectomie, un dispositif intersomatique est inséré dans l’espace discal vide pour assurer la stabilisation de la colonne vertébrale. Des vis pédiculaires peuvent être utilisées pour une stabilisation supplémentaire.
Disques artificiels lombaires : Certains chirurgiens implantent des disques artificiels lombaires. Une sélection minutieuse des patients est importante car un disque artificiel n’est pas toujours une alternative appropriée à la fusion lombaire. Un disque artificiel permet de poursuivre les mouvements, alors que la fusion vertébrale les arrête.
La chirurgie de la colonne lombaire : Une option viable lorsque le traitement conservateur échoue
Les interventions sur le rachis lombaire font partie des opérations les plus réussies que les chirurgiens du rachis réalisent aujourd’hui. Cependant, la chirurgie du rachis pour traiter la dégénérescence lombaire n’est pratiquée que si tous les traitements non chirurgicaux échouent. Les patients qui sont bien sélectionnés et qui bénéficient de l’intervention chirurgicale appropriée se rétablissent généralement rapidement et reprennent les activités qu’ils aiment.
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