CG

– La pyélonéphrite est une infection du parenchyme rénal, plus fréquente chez les femmes que chez les hommes.
– Les agents pathogènes responsables de la pyélonéphrite sont les mêmes que ceux responsables de la cystite (voir Cystite aiguë, chapitre 9).
– La pyélonéphrite est potentiellement grave, notamment chez la femme enceinte, le nouveau-né et le nourrisson.
– La prise en charge dépend de la présence de signes de gravité ou de complications ou de risque de complications.

Néonés et nourrisson

– Les symptômes ne sont pas spécifiques : fièvre, irritabilité, vomissements, mauvaise prise orale. La palpation du bas-ventre peut montrer une sensibilité abdominale. L’absence de fièvre n’exclut pas le diagnostic. En revanche, la fièvre -sans cause évidente- peut être la seule manifestation.
– Les nouveau-nés peuvent présenter de la fièvre ou une hypothermie, une altération de l’état général, une altération de l’état de conscience, une couleur pâle/grise, un choc.

En pratique, une infection urinaire doit être suspectée chez les enfants présentant une fièvre inexpliquée ou un syndrome septique sans foyer infectieux évident.

Enfants plus âgés et adultes

– Signes de cystite (douleur brûlante à la miction et miction impérieuse et fréquente, etc.)
ET
– Fièvre > 38 °C et douleur unilatérale au flanc ou sensibilité abdominale
– Nausées et/ou vomissements fréquents.

Laboratoire

Voir Cystite aiguë, chapitre 9.

Traitement

– Critères d’admission à l’hôpital :
– Patients à risque de complications : enfants, femmes enceintes, hommes1, anomalie fonctionnelle ou structurelle des voies urinaires (lithiase, malformation, etc.), immunodéficience sévère ;
– Patients présentant une pyélonéphrite compliquée : obstruction des voies urinaires, abcès rénal, pyélonéphrite emphysémateuse chez les patients diabétiques ;
– Patients présentant des signes d’infection sévère : sepsis (infection avec des signes de dysfonctionnement des organes) et choc septique, déshydratation ou nausées/vomissements empêchant l’hydratation et le traitement oral;
– Pas d’amélioration clinique 24 heures après le début de l’antibiothérapie orale chez les femmes traitées en ambulatoire.

– Antibiothérapie chez l’enfant

– Enfants de moins d’un mois
ampicilline lente IV (3 minutes) pendant 7 à 10 jours
Enfants de 0 à 7 jours (< 2 kg) : 50 mg/kg toutes les 12 heures
Enfant de 0 à 7 jours (≥ 2 kg) : 50 mg/kg toutes les 8 heures
Enfant de 8 jours à < 1 mois : 50 mg/kg toutes les 8 heures
+ gentamicine lente IV (3 minutes) pendant 5 jours
Enfants de 0 à 7 jours (< 2 kg) : 3 mg/kg une fois par jour
Enfants de 0 à 7 jours (≥ 2 kg) : 5 mg/kg une fois par jour
Enfants de 8 jours à < 1 mois : 5 mg/kg une fois par jour
ou
cefotaxime en IV lente (3 minutes) pendant 7 à 10 jours
Enfant de 0 à 7 jours (< 2 kg) : 50 mg/kg toutes les 12 heures
Enfant de 0 à 7 jours (≥ 2 kg) : 50 mg/kg toutes les 8 heures
Enfant de 8 jours à < 1 mois : 50 mg/kg toutes les 8 heures

– Enfants d’un mois et plus
ceftriaxone IM ou IV lent2(3 minutes) : 50 mg/kg une fois par jour jusqu’à ce que l’état de l’enfant s’améliore (au moins 3 jours)
puis passage à la voie orale pour compléter 10 jours de traitement avec :
amoxicilline/acide clavulanique PO (dose exprimée en amoxicilline)
Enfants < 40 kg : 25 mg/kg 2 fois par jour
Enfants ≥ 40 kg:
Ratio 8:1 : 2000 mg par jour (2 comprimés de 500/62.5 mg 2 fois par jour)
Ratio 7:1 : 1750 mg par jour (1 comprimé de 875/125 mg 2 fois par jour)

– Antibiothérapie chez les adultes1

– Pyélonéphrite non compliquée
ceftriaxone IM : 1 g en dose unique ou gentamicine IM : 5 mg/kg en dose unique
+
ciprofloxacine PO : 500 mg 2 fois par jour pendant 7 jours
ou
amoxicilline/acide clavulanique PO (dose exprimée en amoxicilline) pendant 10 à 14 jours
Ratio 8:1 : 2000 mg par jour (2 comprimés de 500/62.5 mg 2 fois par jour)
Ratio 7:1 : 1750 mg par jour (1 comprimé de 875/125 mg 2 fois par jour)
ou
cefixime PO : 200 mg 2 fois par jour ou 400 mg une fois par jour pendant 10 à 14 jours

– Pyélonéphrite avec critères d’admission à l’hôpital
ampicilline lente IV (3 minutes) : 2 g toutes les 6 heures pendant au moins 3 jours + gentamicine IM : 5 mg/kg une fois par jour pendant 3 jours puis passer à l’amoxicilline/acide clavulanique PO (ou un autre antibiotique selon l’antibiogramme) pour compléter 10 à 14 jours de traitement
ou
ceftriaxone IV2 : 1 g une fois par jour pendant au moins 3 jours + gentamicine IM : 5 mg/kg une fois par jour pendant 3 jours en cas de sepsis puis passer à l’amoxicilline/acide clavulanique PO (ou un autre antibiotique en fonction de l’antibiogramme) pour compléter 10 à 14 jours de traitement

Utiliser de préférence l’association ampicilline + gentamicine pour couvrir les entérocoques.
La pyélonéphrite avec formation d’abcès ou la pyélonéphrite emphysémateuse peuvent nécessiter une antibiothérapie plus longue.

– Traitement de la fièvre et de la douleur : ne pas administrer d’AINS (fièvre, chapitre 1).
– Maintenir une hydratation correcte (1,5 litre par jour chez l’adulte), en particulier chez l’enfant (risque de déshydratation) ; traiter la déshydratation si elle est présente (voir déshydratation, chapitre 1).
– Prise en charge du choc septique si nécessaire.

.

Notes de bas de page

Ref	Notes
1	La pyélonéphrite est rare chez l’homme ; une prostatite bactérienne doit être suspectée en cas d’infection urinaire fébrile.
2	Le solvant de la ceftriaxone pour injection IM contient de la lidocaïne. La ceftriaxone reconstituée avec ce solvant ne doit jamais être administrée par voie IV. Pour l’administration IV, de l’eau pour injection doit toujours être utilisée.

.