Cas inhabituel d’hypertension sévère chez une femme de 20 ans

Présentation du cas

G. Pichler

Une femme de 20 ans a été vue aux urgences en raison de douleurs abdominales et d’hypertension. La patiente n’avait pas d’antécédents médicaux notables, et il n’y avait pas de troubles héréditaires dans sa famille. Elle se portait bien jusqu’à un mois avant son admission, lorsqu’une douleur abdominale aiguë, constante et diffuse est apparue. La douleur n’était pas modifiée par la prise de nourriture, la défécation ou les changements de position. La patiente n’a pas signalé d’anorexie, de nausées, de vomissements ou de changements dans ses habitudes intestinales. Elle n’avait pas connu de troubles menstruels ni de symptômes urinaires irritatifs. Deux jours avant l’admission, une légère céphalée généralisée est apparue. La patiente avait été vue au service des urgences 9 fois depuis le début des symptômes, et était sortie de l’hôpital avec différents diagnostics, notamment une cystite et une colique néphrétique. L’échographie abdominale était normale et l’évaluation gynécologique ne montrait aucune anomalie. Au cours du dernier mois, on lui avait prescrit des analgésiques et des anti-inflammatoires non stéroïdiens, des prokinétiques, des spasmolytiques et des antibiotiques, sans amélioration clinique.

À l’admission, à l’examen physique, la patiente était alerte, inconfortable mais coopérative. La température était de 36,3°C, la pression artérielle (TA) de 166/111 mm Hg, le pouls de 120 bpm, la fréquence respiratoire de 18 respirations/min et la saturation en oxygène de 98%. L’abdomen était souple et non distendu, avec des bruits intestinaux doux et l’absence de bruits, sans hépatomégalie ou splénomégalie, ni signe d’inflammation péritonéale. Les pouls périphériques étaient réguliers et symétriques sans retard carotide-fémorale. L’examen neurologique n’a révélé aucune anomalie. L’examen de laboratoire a révélé une légère hyponatrémie (sodium sérique, 126 mmol/L) avec des taux de potassium normaux (3,8 mmol/L), une légère élévation des transaminases et une légère leucocytose (nombre de globules blancs, 15 100/mm3 avec 80,1 % de neutrophiles segmentés), le reste du profil analytique était normal (tableau S1 dans le supplément de données en ligne). Le tracé électrocardiographique en rythme sinusal était sans signe d’hypertrophie ventriculaire gauche ou d’ischémie myocardique. La tomodensitométrie cérébrale a révélé des lésions hypodenses bilatérales dans la substance blanche sous-corticale de la région occipitale. L’examen fundoscopique a montré un fond d’œil normal sans altération des vaisseaux. L’analyse d’urine, l’échographie abdominale, la tomographie abdominale assistée par ordinateur et la radiographie pulmonaire n’ont pas révélé d’anomalies. L’examen du dossier clinique et des valeurs de laboratoire obtenues aux urgences au cours du mois précédent a révélé des valeurs de tension artérielle supérieures à 140/90 mm Hg et une hyponatrémie persistante. La patiente a été admise à l’hôpital et traitée avec 10 mg d’amlodipine une fois par jour.

A l’admission, la patiente a développé 2 épisodes autolimités de vision floue, qui ont duré ≈45 minutes chacun et ont été accompagnés de légers maux de tête généralisés sans symptômes végétatifs. Elle a également signalé une faiblesse musculaire progressive. L’examen général et neurologique a été normal à plusieurs reprises, à l’exception de l’absence du réflexe rotulien, et sa TA était de 145/105 mm Hg. L’imagerie par résonance magnétique du cerveau a confirmé des lésions bilatérales de la substance blanche sous-corticale dans la convexité occipitale, compatibles avec le syndrome de leucoencéphalopathie réversible postérieure (PRES). Les métanéphrines et les catécholamines urinaires fractionnées sur 24 heures étaient dans la fourchette normale (métanéphrines, 869 μg/L ; catécholamines, 138 μg/L). L’électroneuromyographie initiale, à ce moment-là, a montré des signes de dénervation dans les muscles proximaux, surtout dans les membres supérieurs, alors qu’aucune altération de la conduction nerveuse sensitive ou motrice n’a été observée.

Question : Quel est le diagnostic le plus probable du patient ? Quels sont les principaux résultats permettant d’orienter le diagnostic différentiel ?

F. Martinez

Cette femme de 20 ans, auparavant en bonne santé, a présenté une hypertension d’apparition soudaine avec une encéphalopathie réversible postérieure, des douleurs abdominales diffuses, une hyponatrémie et une faiblesse musculaire.

Urgence d’hypertension

Une tension artérielle significativement élevée, associée à des signes ou symptômes d’atteinte cérébrale, peut se retrouver chez des individus sans hypertension chronique préexistante. Dans notre cas, le patient a développé les lésions cérébrales typiques du PRES, un syndrome clinique radiographique, médié par une élévation aiguë de la PA, une altération de l’autorégulation du flux sanguin cérébral, un dysfonctionnement endothélial, une ischémie cérébrale et un œdème vasogénique.1-5

Chez les jeunes individus sans antécédents médicaux connus d’hypertension, l’abus de drogues pourrait conduire à une élévation abrupte des niveaux de PA avec développement du PRES. Dans notre cas, le patient a nié avoir consommé des médicaments susceptibles de produire un état hyperadrénergique. De plus, le dépistage toxicologique de l’alcool, des amphétamines, des barbituriques, de la cocaïne et des opiacés était négatif. En outre, le patient n’avait jamais reçu de traitement immunosuppresseur, une cause pharmacologique majeure liée à la PRES.

Les tumeurs sécrétant des catécholamines ou phéochromocytomes sont des néoplasmes rares qui peuvent survenir à tout âge. La triade classique des symptômes consiste en des céphalées épisodiques, des sueurs et une tachycardie ; cependant, en raison de l’utilisation croissante de l’imagerie informatisée, un nombre croissant de patients asymptomatiques sont diagnostiqués. Les métanéphrines et les catécholamines fractionnées urinaires étaient dans les limites de la normale, et l’imagerie computérisée de l’abdomen n’a pas montré de pathologie surrénalienne.

Les autres conditions médicales associées au trouble hypertensif et au PRES comprennent l’hypertension secondaire en raison d’une pathologie vasculaire, rénale et endocrinienne, ainsi que les formes génétiques mendéliennes. Cependant, ces conditions présentent généralement une hypertension chronique avant l’apparition de lésions des organes cibles. Dans le cas présent, il n’y avait pas d’antécédents de TA élevée avant l’apparition des symptômes et il n’y avait pas d’hypertrophie ventriculaire gauche. L’aldostérone basale était légèrement élevée (756 pg/mL), mais, comme décrit ci-dessus, il n’y avait pas d’images d’hypertrophie des glandes surrénales, ni d’adénomes. La rénine n’a pas été déterminée, nous n’avons donc pas pu calculer le rapport aldostérone/rénine.

Douleurs abdominales diffuses

Les douleurs abdominales diffuses, en l’absence de caractéristiques suggérant une maladie organique, peuvent être le symptôme d’un trouble métabolique ou fonctionnel sous-jacent. La maladie d’Addison implique des douleurs abdominales et une hyponatrémie chez ≤90% des patients. Cependant, une hypotension ou une hypotension orthostatique associée à une hyperkaliémie est présente dans la grande majorité des cas. Les autres troubles électrolytiques liés aux douleurs abdominales sont l’hypercalcémie et l’acidose métabolique chez les patients diabétiques avec un état hyperosmolaire. En outre, l’hypothyroïdie et l’hyperthyroïdie peuvent provoquer des douleurs abdominales diffuses. Dans le cas présent, les analyses de laboratoire ont montré des taux sanguins normaux d’électrolytes et d’hormones liées à la thyroïde (tableau S1). L’épilepsie abdominale est une condition rare de perturbations abdominales ; cependant, la présentation inclut habituellement des symptômes végétatifs et une implication du lobe temporal. Aucune donnée de troubles hématologiques, d’hémolyse ou de toxicité au plomb n’était présente.6-8

Hyponatrémie

Une concentration sérique de sodium <135 mmol/L est communément définie comme une hyponatrémie. Chez les sujets normovolémiques, en l’absence d’œdème périphérique et sans traitement médicamenteux, les troubles alimentaires et la sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique sont les principales causes d’hyponatrémie. Cette patiente a rapporté un apport quotidien moyen de ≈2 L d’eau sans restriction de l’apport de solutés alimentaires. Elle a nié à plusieurs reprises l’utilisation de médicaments en vente libre, de produits médicinaux à base de plantes ou de drogues illicites. L’osmolalité sérique était faible (271 mOsm/kg), l’osmolalité urinaire n’était pas disponible et la fonction rénale est restée préservée pendant toute la durée de l’hospitalisation.

Faiblesse musculaire

Bien que l’atteinte neurologique, les douleurs abdominales et l’hyponatrémie aient suggéré une hypertension aiguë d’origine métabolique, la faiblesse musculaire a été l’un des symptômes clés qui a conduit au diagnostic. Le patient a présenté une faiblesse musculaire avec un réflexe rotulien absent. Un électromyogramme réalisé le même jour que l’apparition de la faiblesse musculaire était évocateur d’une myopathie aiguë ; cependant, les études de conduction nerveuse doivent être interprétées dans le contexte clinique et temporel approprié. Les troubles neuropathiques aigus pourraient développer le schéma typique de déficience électrique ≤14 jours après la lésion nerveuse.

Un large éventail de troubles doit être pris en compte dans le diagnostic différentiel, et parmi eux, le syndrome de Guillain-Barré, qui se présente avec un dysfonctionnement autonome et peut provoquer une hypertension et une tachycardie chez deux tiers des patients affectés.9-11 L’hyponatrémie est une cause rare d’apparition aiguë de perturbations musculaires et produit des niveaux élevés de créatine kinase. De même, le saturnisme peut produire des lésions de la cellule de la corne antérieure mais se présente typiquement avec des douleurs musculaires et une faiblesse des extenseurs. Le patient dans le cas présent n’a pas signalé de fièvre, il n’y avait pas de signes cliniques d’infection, et les taux sanguins de plomb, de protéines de phase aiguë, ainsi que le dépistage des maladies à médiation immunitaire étaient tous négatifs.

En conclusion, en présence d’autres symptômes accompagnés, tels que la douleur abdominale sans preuve d’une pathologie organique intra-abdominale, et après avoir écarté les causes communes d’hypertension secondaire ou d’hypertension chronique, le diagnostic le plus approprié pour cette hypertension accélérée est une maladie métabolique, en particulier, une porphyrie aiguë.

Question : Quel est le diagnostic clinique du patient ?

Une urgence hypertensive déclenchée par une maladie métabolique inconnue.

Capacités diagnostiques

Urinalyse

J. Redon

Un échantillon d’urine de 24 heures a été prélevé et analysé pour la recherche de porphyrines et de leurs précurseurs (tableau). Chez les patients présentant des symptômes neuroviscéraux qui suggèrent une porphyrie aiguë (par exemple, des douleurs abdominales et des symptômes neurologiques), l’élévation du porphobilinogène urinaire, observée dans un seul échantillon d’urine vide, établit facilement le diagnostic de porphyrie aiguë. La porphyrie aiguë intermittente, la coproporphyrie héréditaire et la porphyrie panachée sont les 3 porphyries aiguës qui provoquent une augmentation du porphobilinogène et peuvent être distinguées par la mesure des porphyrines urinaires et fécales. Les taux élevés de porphobilinogène urinaire associés à une élévation des uroporphirines urinaires et des coproporphyrines urinaires chez ce patient suggèrent le diagnostic de porphyrie hépatique aiguë.

Question : Quelle est la prise en charge d’un patient présentant une urgence hypertensive et un taux élevé de porphobilinogène urinaire ? D’autres tests diagnostiques sont-ils nécessaires ?

Notre patient a commencé le traitement avec de l’arginate d’hème (Normosang 25 mg/mL), à la dose de 3 mg/kg une fois par jour, par voie intraveineuse, pendant 4 jours de suite, plus du glucose par voie intraveineuse. Le médicament antihypertenseur a été remplacé par du propranolol, 20 mg, 3× par jour. Après seulement 1 jour de traitement, les douleurs abdominales ont disparu, la TA a chuté à des valeurs <140/90 mm Hg, et le taux sérique de sodium est passé à 138 mmol/L. L’analyse des urines à la fin du traitement a montré une disparition complète des porphyrines urinaires, à l’exception de l’acide δ-aminolévulinique (0,4 mg/24 h). L’administration d’arginate d’hème par voie intraveineuse reconstitue les réserves hépatiques d’hème et inhibe la voie de l’hème synthétique. L’administration d’hème régule principalement à la baisse la transcription de l’acide 5-aminolévulinique synthase-1, diminue la stabilité de l’acide 5-aminolévulinique synthase-1 en bloquant l’absorption dans les mitochondries, et augmente la dégradation de l’enzyme mitochondriale mature. Ensuite, la production de porphyrines et de précurseurs est réduite. Suite à l’administration du traitement par une veine périphérique, le patient a présenté une phlébite, mais aucun autre effet secondaire majeur tel qu’une anaphylaxie ou une coagulopathie n’a été observé. Il est bien connu que la reconstitution du traitement à l’hémine avec de l’albumine humaine à 25% et l’administration par un cathéter veineux central peuvent réduire l’incidence de ces effets secondaires.12

L’imagerie par résonance magnétique du cerveau a été répétée après le traitement et a révélé une rémission complète des lésions cérébrales, ce qui confirme davantage le diagnostic de PRES. L’électroneuromyographie réalisée à ce moment-là a montré une réduction de l’amplitude des potentiels d’action composés évoqués, avec une préservation de la vitesse de conduction nerveuse, principalement dans les membres supérieurs. Ces résultats sont compatibles avec une neuropathie motrice axonale aiguë, le type le plus courant de neuropathie périphérique, que l’on retrouve dans la porphyrie aiguë intermittente. Le patient est sorti de l’hôpital, asymptomatique, à l’exception d’une discrète faiblesse musculaire. La tension artérielle et les valeurs de sodium sérique ont été normalisées, et tous les médicaments ont été retirés, à l’exception du paracétamol à la demande. Le patient a reçu des instructions sur les mesures à prendre pour éviter de nouvelles crises et a été programmé pour des tests diagnostiques supplémentaires en consultation externe. Le diagnostic différentiel de la porphyrie aiguë avec symptômes neuroviscéraux comprend la porphyrie aiguë intermittente, la coproporphyrie héréditaire et la porphyrie panachée. Deux mois après la sortie de l’hôpital, des échantillons de selles, d’urine et de sang ont été prélevés. Entre-temps, la patiente n’avait pas ressenti de douleurs abdominales ni de symptômes neurologiques. Elle avait complètement récupéré sa force musculaire, sa tension artérielle était de 127/71 mm Hg, et son taux de sodium sérique était de 140 mmol/l. L’analyse des urines et des selles pendant le suivi a montré une réduction des porphyrines urinaires et une élévation du coproporphyrinogène III dans les selles, suggérant le diagnostic de coproporphyrie héréditaire (Tableau). Le test génétique a trouvé une mutation hétérozygote, p.Gln97X (c.289c>T), du gène CPOX et a donc confirmé le diagnostic.

Diagnostic final

Coproporphyrie héréditaire présentant une hypertension artérielle systémique, une hyponatrémie et un syndrome de leucoencéphalopathie réversible postérieure.

Discussion pathologique

C. Fernandez

La coproporphyrie héréditaire appartient aux porphyries hépatiques et ne se distingue pas cliniquement de la porphyrie aiguë intermittente et de la porphyrie panachée.13,14 Une activité déficiente de l’enzyme coproporphyrinogène oxydase, localisée dans l’espace intermembranaire mitochondrial, entraîne une décarboxylation oxydative inefficace du coproporphyrinogène III en protoporphyrinogène IX. En conséquence, le coproporphyrinogène III s’accumule dans les hépatocytes où il est auto-oxydé en coproporphyrine III et excrété dans l’urine et la bile.15 Les sujets hétérozygotes pour les mutations de la coproporphyrinogène oxydase peuvent maintenir une activité enzymatique presque normale en raison de la production de l’enzyme à partir de l’allèle normal de la coproporphyrinogène oxydase. Le mode de transmission de la coproporphyrie héréditaire est autosomique dominant ; cependant, la pénétrance de la mutation responsable de la maladie est faible et les symptômes sont généralement présents chez ≤20 % des patients affectés.16,17 Dans le cas présent, la mère et la sœur du patient étaient également porteuses de la même mutation, mais elles n’avaient pas développé de symptômes de porphyrie aiguë à ce jour. Nous avons consulté plusieurs bases de données électroniques, notamment OMIM, ENSEMBL, SNPedia, et à notre connaissance, la mutation non-sens de la probante et de sa famille n’a pas été décrite précédemment.

Question : Quel est le rôle de l’hypertension chez les patients atteints de porphyrie aiguë ? Quels sont les mécanismes physiopathologiques qui conduisent à une élévation des niveaux de BP chez les patients porphyriques ?

L’hypertension est une caractéristique commune chez les patients atteints de porphyries hépatiques, mais le mécanisme physiopathologique reste non résolu.18-21 Il est intéressant de noter que l’élévation des niveaux de BP ne se produit pas seulement pendant les crises aiguës de porphyrie, mais qu’un état proéminent est également observé chez les patients atteints de porphyrie silencieuse. Pendant les crises aiguës, l’accumulation de porphobilinogène et d’acide δ-aminolévulinique interfère avec le recaptage de la noradrénaline par les neurones adrénergiques. En outre, des changements pathologiques au sein du système nerveux sympathique lui-même, entraînant une libération accrue d’épinéphrine et de norépinéphrine, ainsi qu’une altération du métabolisme des catécholamines ont été présentés comme des mécanismes possibles de la maladie.22,23 L’oxyde nitrique (NO) est un puissant vasodilatateur, et de faibles niveaux de NO peuvent induire une élévation de la PA, en particulier dans le système nerveux central. Le NO est synthétisé par l’intermédiaire de la protéine oxyde nitrique synthase (NOS), qui dépend de l’hème. Les situations de diminution de la production d’hème entraînent une déplétion de la NOS et la diminution consécutive du NO peut entraîner une ischémie induite par un vasospasme dans le système nerveux central. En fait, il a été postulé que l’augmentation de la pression artérielle centrale et les lésions cérébrales consécutives du syndrome d’encéphalopathie réversible postérieure sont médiées par la diminution de l’activité de la NOS.24 Plusieurs cas de dommages cérébraux causés par des urgences hypertensives chez des patients présentant une crise aiguë de porphyrie ont été décrits dans la littérature.24-32 Comme dans notre cas, ces lésions cérébrales tendent à présenter une évolution bénigne et sont réversibles chez la majorité des patients affectés.

Une hypertension chronique a été décrite chez ≈60% des patients atteints de porphyrie aiguë intermittente et chez 30% des individus atteints de porphyrie latente (membres de la famille au premier degré présentant le défaut enzymatique hérité mais sans expression clinique de la porphyrie).16,33 L’accumulation de métabolites porphyriques et la déplétion des enzymes hémodépendantes pourraient être responsables de l’élévation de la PA lors d’une crise aiguë ; cependant, ces mécanismes n’expliquent pas l’état hypertensif chronique pendant les périodes silencieuses. De plus, la prévalence de la maladie rénale chronique est ≤50% chez les patients atteints de porphyries hépatiques aiguës et ne peut que partiellement être expliquée par l’élévation de la PA.34 Des lésions tubulaires rénales directes ont été décrites dans les autopsies de patients décédés d’une crise aiguë de porphyrie.35 La désafférentation de l’arc réflexe barorécepteur causée par une neuropathie, la néphropathie analgésique causée par l’utilisation excessive d’anti-inflammatoires non stéroïdiens pour contrôler la douleur neuroviscérale, et l’association des porphyries hépatiques avec le lupus érythémateux systémique observée chez un groupe de patients sont parmi les mécanismes possibles qui conduisent à un état hypertensif chronique.36,37 Quel que soit le mécanisme physiopathologique, étant donné le taux élevé d’hypertension, même parmi les porphyries silencieuses ou latentes, le dépistage d’une production excessive de porphyrines, comme cause d’hypertension secondaire, pourrait être indiqué dans le contexte clinique approprié.

Notes de bas de page