Sujets de préoccupation
Une approche simple pour comprendre comment la résistance et la conformité jouent un rôle dans les résultats est de comparer deux conditions médicales avec le même patient fictif qui peuvent entraîner l’initiation de la ventilation d’appui en pression. On peut ensuite émettre une hypothèse sur la façon dont chaque scénario peut répondre au traitement. Le premier scénario est celui d’un patient fictif. Il s’agit d’un patient post-chirurgical qui est en train de sevrer de la ventilation mécanique en mode d’assistance respiratoire et dont la radiographie postéro-antérieure est sans particularité. La compliance pulmonaire est calculée à 80 ml/cm H2O (dans la fourchette normale), et la normocarbie est représentée sur les gaz sanguins artériels. Le ventilateur du patient est actuellement réglé sur une pression d’assistance de 10 cm H2O, ce qui donne un volume courant expiré moyen de 550 ml. En comparaison, dans le second scénario, le diagnostic du patient a dévié vers une pneumonie postopératoire. L’état du patient s’est amélioré et il est mis sous ventilation en mode d’assistance en pression à 10 cm H2O pour faciliter le sevrage. La radiographie postéro-antérieure a noté une fibrose résultant d’une pneumonie. La compliance pulmonaire est calculée à 35 ml/cm H2O (faible compliance pulmonaire) avec une légère hypercarbie d’après les résultats des gaz du sang. Le patient présente également un volume courant expiré de 300 ml, contre 550 ml dans le scénario précédent. Sur la base de cette hypothèse, on peut convenir que les résultats de la ventilation d’assistance en pression sont directement liés au diagnostic sous-jacent des patients.
La ventilation d’assistance en pression en tant que stratégie de sevrage clé est notée par rapport à des modes tels que la ventilation obligatoire intermittente (VIM). Des études ont montré que la ventilation d’assistance sous pression entraîne une diminution de la fréquence respiratoire, une augmentation du volume courant, une réduction de l’activité des muscles respiratoires et une diminution de la consommation d’oxygène par rapport aux modes de ventilation IMV. En 2000, un article de la United States National Library of Medicine a noté les avantages de l’utilisation de l’assistance respiratoire pour le sevrage des patients. L’article indique qu’une durée de 2 heures a été largement évaluée, mais que le résultat du sevrage est le même lorsque la durée est réduite à 30 minutes. Les patients qui échouent à l’essai initial de respiration spontanée ont besoin d’un retrait progressif de l’assistance respiratoire. Il est connu que le SIMV est la méthode la plus inefficace pour sevrer ces patients. Le mode d’assistance par pression peut favoriser le renforcement des muscles respiratoires en permettant de manière persistante au patient de respirer spontanément sans respirations contrôlées. Sur la base de cette compréhension, on peut déterminer qu’une exposition accrue à un mode de respiration spontanée cohérente permet le conditionnement des muscles respiratoires, ce qui entraîne un meilleur résultat global que par rapport aux modes basés sur l’IMV.
On peut également comparer des méthodes de sevrage supplémentaires, telles que les essais de pièce en T et de collier de trachéo, lorsqu’on tente de libérer les patients du ventilateur. Les études montrent que les patients ont mieux réussi lorsque l’assistance sous pression était utilisée pour les essais de respiration spontanée plutôt que la pièce en T pour un sevrage simple. Les essais avec la pièce en T sont réputés avoir un résultat moins bon, en partie parce que l’égalisation de la pression fournie par l’assistance sous pression est supprimée et que le patient dépend uniquement de sa capacité à surmonter la résistance de la sonde endotrachéale. L’un des plus grands essais publiés dans le JAMA en 2019 a comparé 30 minutes de soutien de pression à 2 heures de sevrage par pièce en T, sur un total de 1153 adultes, la proportion de patients extubés avec succès était de 82,3% (n=557) dans le groupe de ventilation par soutien de pression de 30 minutes contre 74% (578) dans le groupe de ventilation par pièce en T de 2 heures, une différence qui était statistiquement significative. Le tube endotrachéal a un diamètre inférieur à celui des voies respiratoires naturelles et sa fonction est statique. Les voies respiratoires naturelles sont dynamiques et se dilatent à l’inspiration. Sur la base de ces connaissances, il est facile de comprendre comment une voie aérienne statique artificielle peut être un désavantage lors de la respiration spontanée sans compensation de pression. L’un des nouveaux modes disponibles dans certaines marques de ventilateurs est la ventilation d’assistance adaptative, qui est une ventilation d’assistance à la pression ciblée sur le volume, dans ce mode, la machine ajuste la fréquence respiratoire, le volume courant et le temps inspiratoire en fonction de l’effort et de la mécanique des patients.
Le sevrage centré sur le patient est un concept important lors de l’utilisation de l’assistance à la pression comme mode principal de ventilation. Comprendre que deux personnes ne sont pas créées égales déterminera souvent le résultat de la libération de la ventilation. Un protocole de libération de la ventilation qui permet une approche individualisée s’est avéré avoir de meilleurs résultats qu’une approche unique. L’instauration d’un niveau de pression d’assistance qui stabilise le travail respiratoire du patient est utile pour déterminer un point de référence pour la ventilation. Un retrait lent et progressif pour augmenter la force musculaire et l’endurance donnera des résultats plus favorables qu’avec les modes de sevrage IMV.
Comprendre quand interrompre l’aide à la pression est tout aussi important que quand l’initier. Si un patient passe d’un mode à fréquence respiratoire contrôlée à une assistance en pression, il est impératif de surveiller la réactivité du patient au traitement. L’évaluation de l’indice de respiration rapide et superficielle (RSBI) est un bon indicateur de la réactivité. Ce calcul est simple. La fréquence respiratoire du patient est divisée par le volume courant moyen en litres (L). Si le chiffre est supérieur à 105, l’échec du sevrage est pratiquement garanti. Ce quotient indique que le patient expire de petits volumes courants à une fréquence élevée, ce qui témoigne d’une lutte.
De nombreux autres facteurs jouent un rôle lorsque l’aide à la pression échoue. Les problèmes sous-jacents tels que l’insuffisance cardiaque congestive, la maladie pulmonaire chronique, la surcharge liquidienne, la déshydratation ou les anomalies électrolytiques qui entraînent un compromis hémodynamique peuvent tous entraîner un échec du sevrage de l’aide à la pression. Des pressions sanguines très basses peuvent être le résultat direct d’une hypovolémie ou d’une septicémie potentielle. Une pression artérielle élevée pourrait être due à une condition cardiaque, systémique ou le résultat d’une détresse du patient due à l’intolérance de ses efforts respiratoires spontanés.
La présentation du patient pendant le processus peut identifier le succès du sevrage de l’aide à la pression. La surveillance du RSBI et des signes vitaux est un bon indicateur de la tolérance du patient. Bien que les gaz du sang artériel (GSA) puissent être prélevés pour déterminer la tolérance, les études ne reflètent pas de manière significative qu’un GSA modifie la décision d’extubation.
L’introduction de stéroïdes systémiques a montré des résultats positifs pour les personnes sevrées de la ventilation mécanique. Il a été démontré que l’administration de stéroïdes avant et après l’extubation aide à prévenir l’obstruction des voies aériennes supérieures et à diminuer le risque de réintubation dans les populations à risque.
Après l’extubation, la surveillance d’un patient et l’atténuation du risque de réintubation sont impératives pour réussir. Selon une étude, l’évaluation visuelle du patient extubé ainsi que l’ajout d’une ventilation en pression positive non invasive par masque peuvent réduire de manière significative le risque de réintubation pour les patients atteints de maladies pulmonaires chroniques. Permettre au patient de passer d’une voie aérienne artificielle en mode d’assistance à la pression à une pression non invasive à deux niveaux pour fournir une assistance augmente les résultats positifs relatifs au sevrage.