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Traitement / Prise en charge

Il n’existe actuellement aucun antivenin direct pour le venin de C. barnesi ou d’autres espèces responsables d’Irukandji. En tant que tel, le traitement est largement de soutien. Semblable à la gestion d’autres envenimations cnidaires, le traitement doit être principalement dirigé vers :

1. Stabilisation du patient
2. Prévenir toute nouvelle décharge de nématocystes dans la victime
3. Alléger les effets locaux du venin, y compris la douleur et les lésions tissulaires
4. Contrôler les effets systémiques de l’envenimation
5. Prévenir les complications associées au syndrome d’Irukandji

Il existe un manque de preuves concernant la gestion optimale du syndrome d’Irukandji, et des études aux résultats contradictoires ont été publiées dans la littérature scientifique. Bien qu’il existe de multiples directives de consensus pour la gestion des envenimations de cnidaires en général, l’applicabilité de ces stratégies de gestion sur les différentes espèces de cnidaires, un groupe extrêmement hétérogène à la fois dans la physiologie et les effets des toxines, est discutable. Les seules directives consensuelles spécifiquement orientées vers la gestion du syndrome d’Irukandji proviennent du Queensland Government Irukandji Taskforce, Pereira, et al. 2007.

Stabilisation du patient

Si l’on se trouve dans un contexte aigu sur le terrain, peu après une piqûre présumée, les victimes doivent être secourues/ retirées de l’eau pour éviter d’autres piqûres. Des mesures de réanimation de base doivent être effectuées, si nécessaire. Comme la plupart des piqûres d’espèces causées par Irukandji entraînent des symptômes graves, il faut toujours alerter les services médicaux d’urgence et transporter le patient à l’hôpital. Une insuffisance respiratoire peut s’ensuivre, entraînant le besoin d’oxygène, d’une ventilation à pression positive non invasive, voire d’une intubation endotrachéale.

Prévenir la décharge de nématocystes

La prévention d’une décharge supplémentaire de nématocystes chez les victimes, soit par inactivation, soit par élimination, soit par une combinaison des deux, est probablement bénéfique pour le contrôle de la douleur, la minimisation de la toxicité locale des tissus et la diminution de la toxicité systémique. Diverses modalités ont été proposées dans la littérature.

Acide acétique : L’acide acétique, généralement sous forme de vinaigre ménager (5% d’acide acétique), est traditionnellement recommandé pour les piqûres de cnidaires, généralement dans le cadre pré-hospitalier. On pense qu’il agit en désactivant les nématocystes non déchargés dans la peau. Plusieurs études ont démontré que l’acide acétique peut inactiver les nématocystes non déchargés de plusieurs espèces, dont C. fleckeri, Carybdea rastonii, et les espèces impliquées dans la cause du syndrome d’Irukandji, notamment Tamoya spp. En fait, l’acide acétique est recommandé par le Conseil australien de réanimation pour les piqûres de méduses en Australie tropicale, avec des instructions spécifiques pour « arroser/ pulvériser généreusement la zone de piqûre avec du vinaigre (4%-6% d’acide acétique pendant 30 secondes,) » et a été traditionnellement utilisé comme premiers soins pour le traitement des piqûres de C. barnesi et de nombreuses autres espèces de méduses.

Bien qu’aux États-Unis, le vinaigre soit recommandé comme traitement de premier secours pour toutes les envenimations de méduses par l’American Heart Association (AHA) et la Croix-Rouge américaine, les toxicologues médicaux qui s’occupent de ces patients recommandent généralement l’application d’acide acétique pour les piqûres de « méduses » survenant dans la région Indo-Pacifique, car l’application d’acide acétique sur les piqûres de méduses survenant aux États-Unis pourrait favoriser la décharge de nématocystes, aggravant ainsi l’état de santé. Étant donné que le syndrome d’Irukandje survient typiquement dans la région de l’Indo-Pacifique, les directives géographiques mettent l’accent sur l’utilisation de l’acide acétique, car il existe certaines preuves pour soutenir spécifiquement son utilisation dans les piqûres de C. barnesi. Cependant, il n’existe actuellement aucun essai contrôlé randomisé qui soutienne son utilisation pour les cas de syndrome d’Irukandji.

Si le vinaigre ou une autre solution d’acide acétique n’est pas disponible, les nématocystes peuvent être lavés avec de l’eau de mer. Il faut veiller à ne pas exposer les nématocystes de la peau à l’eau douce, car cela pourrait entraîner une décharge massive de nématocystes. D’autres méthodes de retrait consistent à exercer une légère pression à l’aide d’une carte de crédit ou d’un objet de forme similaire. Il convient d’éviter d’exercer une pression trop forte, car cela peut entraîner la libération de la toxine par les nématocystes. Une bouillie composée de bicarbonate de sodium (bicarbonate de soude) et d’eau de mer dans un rapport de 50 % de bicarbonate de soude et 50 % d’eau de mer peut être appliquée sur le site de la piqûre pour empêcher toute nouvelle décharge de nématocystes avant l’enlèvement, selon l’espèce. Si aucun outil n’est disponible pour aider au retrait, il est recommandé d’utiliser des gants en cas de manipulation avec les mains.

Alléger les effets locaux du venin

Chaleur : Les applications de chaleur, sous forme d’eau chaude, de packs chauds ou de douches chaudes, ont été proposées comme traitement possible pour soulager la douleur associée aux piqûres de méduses. Bien qu’aucun essai n’ait été réalisé pour les piqûres de C. barnesi, au moins deux essais dans la littérature ont étudié l’effet de l’application de chaleur sur la douleur causée par l’espèce apparentée de carybdeidés C. alata. Un essai a démontré l’efficacité supérieure de l’eau chaude (40 – 41 degrés C) par rapport à l’attendrisseur de viande ou au vinaigre sur des volontaires témoins appariés qui ont été piqués sur chacun de leurs bras.

L’autre a comparé l’utilisation de packs chauds qui ont atteint une température maximale de 118 degrés F (environ 43,3 degrés C) à des packs froids avec des températures minimales de 42 degrés F (environ 5,5 degrés C) chez des nageurs accidentellement piqués sur la plage, ce qui a démontré une plus grande efficacité dans le contrôle de la douleur de l’utilisation de la chaleur par rapport aux applications de packs froids. Une revue systématique plus récente évaluant de multiples études et de multiples modalités de traitement des piqûres de méduses a également démontré une efficacité accrue similaire de l’immersion dans l’eau chaude pour contrôler la douleur, mais chez les victimes piquées par Physalia spp. Cependant, comme l’eau chaude prend généralement la forme d’eau douce, ce qui pourrait potentiellement provoquer une décharge de nématocystes, il faut veiller à ne pas appliquer ce traitement avant que les nématocystes ne soient retirés ou inactivés.

Lidocaïne : La lidocaïne topique, à des concentrations allant de 1 % à 15 %, s’est avérée à la fois diminuer la douleur et inhiber la décharge des nématocystes dans une étude portant sur les piqûres de Chironex fleckeri, Chiropsalmus quadrumanus et de l’ortie de mer de l’Atlantique, Chrysaora quinquecirrha. Cependant, cette étude était limitée par la taille réduite de l’échantillon de deux sujets, composé uniquement des auteurs eux-mêmes, ce qui la rendait susceptible d’être biaisée. Une étude plus récente a démontré qu’in vitro, la lidocaïne pouvait inhiber la décharge des nématocystes de l’espèce de méduse Pelagia noctiluca. Bien qu’il s’agisse d’une classe entièrement différente des cubozoaires à l’origine du syndrome d’Irukandji, l’effet de la lidocaïne sur cette espèce est prometteur pour les carybdéidés. Cependant, comme des études similaires réalisées sur des piqûres d’espèces causant le syndrome d’Irukandji font actuellement défaut, les données ne peuvent pas être extrapolées pour recommander l’utilisation systématique de la lidocaïne pour la douleur causée par ces espèces.

Analgésie opioïde : La douleur sévère associée au syndrome d’Irukandji nécessitera probablement une analgésie opioïde pour la gérer, généralement par voie intraveineuse. Le fentanyl a été proposé comme l’opiacé recommandé pour le syndrome d’Irukandji en raison de sa moindre probabilité de provoquer un collapsus cardiovasculaire et une hypotension.

Contrôle des effets systémiques

Nitroglycérine : La nitroglycérine, un vasodilatateur puissant et titrable, est le traitement de première intention de l’hypertension associée au syndrome d’Irukandji, comme le recommande le Queensland Government Irukandji Taskforce. Son effet sur la dilatation veineuse et artérielle, diminuant à la fois la précharge et la postcharge systémiques, est bénéfique pour les patients souffrant d’un œdème pulmonaire potentiellement mortel. Son utilisation et ses avantages ont déjà été établis dans la réduction des taux d’intubation pour l’insuffisance cardiaque aiguë décompensée provenant d’autres étiologies que le syndrome d’Irukandji. Connu hors des États-Unis sous le nom de trinitrate de glycéryle, il a été proposé pour la première fois comme traitement pré-hospitalier de l’hypertension associée au syndrome d’Irukandji par Fenner et Morris en 2003. Dans leur série de cas de trois patients présentant un syndrome d’Irukandji cliniquement confirmé, le médicament a été administré par voie sublinguale toutes les 5 minutes, entraînant une amélioration de l’hypertension sévère. À l’hôpital, si l’hypertension persiste, la nitroglycérine peut être mise en place sous forme de perfusion et titrée en fonction de son effet sur la pression artérielle, conformément au protocole de l’hôpital. Comme pour les autres applications des nitrates, son utilisation est contre-indiquée chez les patients prenant des inhibiteurs de la phosphodiestérase (c’est-à-dire le sildénafil, le tadalafil et le vardénafil).

Phentolamine : En raison de ses effets d’antagonisme alpha-adrénergique, la phentolamine a été proposée comme traitement possible de l’hypertension associée au syndrome d’Irukandji à des doses de 5 à 10 mg en bolus, ou en perfusion. En raison du risque d’insuffisance cardiaque retardée, d’hypotension et d’œdème pulmonaire dans les cas graves, la phentolamine, qui est réversible et dont la demi-vie est plus courte, est recommandée par rapport à la phénoxybenzamine, une alternative irréversible à action plus longue. Cependant, un vasodilatateur titrable, tel que la nitroglycérine, doit de préférence être utilisé en premier, en particulier chez les patients souffrant d’une insuffisance cardiaque concomitante, sauf contre-indication, et la phentolamine initiée pour les cas réfractaires aux nitrates, conformément aux directives énoncées par le Queensland Irukandji Taskforce.

Benzodiazépines : Les benzodiazépines sont depuis longtemps établies comme le pilier du traitement des états hyperadrénergiques, tels que la toxicité sympathomimétique. Elles sont recommandées comme traitement d’appoint de la douleur et de l’hypertension dans le syndrome d’Irukandji par le Queensland Irukandji Taskforce. L’association d’une analgésie appropriée et de benzodiazépines permet généralement de résoudre l’hypertension associée au syndrome d’Irukandji.

Sulfate de magnésium (MgSO4) : Le magnésium a été une thérapie établie dans de multiples conditions hyperadrénergiques, y compris, mais sans s’y limiter, les phéochromocytomes et la pré-éclampsie. Il est également utilisé pour traiter et prévenir les arythmies cardiaques. On pense que le magnésium peut diminuer la libération de catécholamines, ainsi que la résistance vasculaire systémique dans les états hyperadrénergiques. À ce titre, le magnésium a été impliqué comme traitement potentiel du syndrome d’Irukandji et a été présenté pour la première fois en 2003 comme traitement potentiel de l’hypertension associée au syndrome d’Irukandji (Corkeron 2003). Cependant, les preuves existantes concernant l’efficacité du magnésium sont contradictoires. Une revue systématique de 2017 concernant l’efficacité du magnésium dans la réduction des symptômes associés au syndrome d’Irukandji a inclus un petit essai contrôlé randomisé et 8 séries de cas.

Le seul essai contrôlé randomisé, qui a inclus 39 patients tout au long de la période 2003-2007, évaluant l’efficacité de la perfusion de magnésium en conjonction avec l’analgésie contrôlée par le patient au fentanyl, n’a pas montré de réduction significative de l’utilisation des médicaments opioïdes par rapport au fentanyl avec l’ajout d’un placebo. Ainsi, l’utilisation d’une perfusion de sulfate de magnésium n’a pas semblé présenter de bénéfice clair pour le contrôle de la douleur. Sur les 8 séries de cas, 7 ont rapporté un certain bénéfice du magnésium pour le soulagement de la douleur et/ou la réduction de la pression artérielle. Plus récemment, en 2019, Rathbone et al, dont deux des trois auteurs qui ont rédigé la revue systématique précédente, ont effectué une revue rétrospective examinant 112 cas de patients atteints du syndrome d’Irukandji qui ont été pris en charge par le Queensland Ambulance Service, ont trouvé des scores de douleur statistiquement significativement inférieurs chez les patients traités par l’association de magnésium et de morphine par rapport à la morphine seule. Cette étude, bien qu’il s’agisse d’une revue rétrospective, avait une taille d’échantillon plus importante que l’essai comparatif randomisé précédent et a montré des résultats cohérents avec les multiples séries de cas. Ainsi, les données sont insuffisantes pour recommander ou exclure l’utilisation du sulfate de magnésium dans le traitement du syndrome d’Irukandji. À ce titre, son utilisation peut être envisagée dans les cas graves, avec une dose initiale recommandée par les Queensland Irukandji Taskforce Guidelines de 0,15 mmol/kg (37,5 mg/kg) sur 15 minutes.

Traitements non recommandés

Urine : Malgré la croyance populaire, l’urine ne doit pas être utilisée dans le traitement aigu de toute piqûre de cnidaire et peut en fait provoquer une décharge de nématocyste, ce qui peut augmenter la charge en venin du patient ainsi qu’aggraver son état clinique.

Antivenin de méduse-boîte : L’antivenin de la cubozoaire C. fleckeri, similaire mais plus mortelle, a été proposé comme traitement possible du syndrome d’Irukandji. Cependant, les études n’ont pas démontré une quelconque efficacité de cet antivenin pour le syndrome d’Irukandji. Son utilisation n’est pas recommandée.

Les bêtabloquants : Bien qu’ils soient puissants en tant qu’agents antihypertenseurs, les bêta-bloquants doivent être évités dans la prise en charge du syndrome d’Irukandji en raison du risque de provoquer une hypotension importante, ou en provoquant théoriquement une stimulation alpha sans opposition lors de l’excès potentiel de catécholamines dans le syndrome d’Irukandji, ce qui pourrait potentialiser la vasoconstriction coronaire et l’ischémie.