La chirurgie arthroscopique pour le genou arthrosique (OA) n’est pas un concept nouveau. En fait, au cours des 50 dernières années environ, avant l’acceptation généralisée de l’arthroplastie totale du genou (TKR), la chirurgie arthroscopique, ainsi que l’ostéotomie tibiale haute occupaient une place de choix dans l’arsenal du chirurgien orthopédiste. Ces chirurgies étaient (et sont toujours) en phase avec les exigences socioculturelles de nos patients. C’est particulièrement utile dans les cultures asiatiques qui exigent de s’accroupir pour aller aux toilettes, de s’asseoir sur le sol ou de s’agenouiller pour prier. Marcher sur des surfaces inégales et négocier des escaliers, encore une exigence éminente dans ces pays, nécessite un haut degré de proprioception que les genoux artificiels ne peuvent atteindre pour des raisons évidentes.
Les chirurgies arthroscopiques pour les symptômes principalement mécaniques comme les sensations de blocage et de céder ont toujours été un succès à court terme. Malheureusement, les résultats à long terme de la chirurgie arthroscopique dans l’arthrose du genou n’étaient pas très excitants. Cela pouvait probablement être attribué au manque de critères spécifiques (âge, niveau d’activité, étendue des dommages au cartilage et attentes du patient) et aux instruments opératoires disponibles à l’époque.
C’était une ère pré-IRM, où le diagnostic préopératoire de l’étendue des dommages au cartilage était imprécis. Mais, faute de mieux à offrir au patient, même l’arthrose tricompartimentale faisait l’objet d’une chirurgie arthroscopique, ou parfois même d’un lavage articulaire. Cette approche ne pouvait pas apporter le soulagement attendu aux patients.
En outre, selon les normes actuelles, les outils chirurgicaux disponibles étaient inefficaces et rudimentaires, de sorte que beaucoup dépendait de l’habileté d’un chirurgien individuel. Cela a conduit à une impression que faire une chirurgie arthroscopique pour l’arthrose du genou n’était pas beaucoup mieux qu’un placebo ou pire encore identique à faire une chirurgie fictive.
Lorsque la TKR a fait irruption sur la scène, une génération de chirurgiens, au moins en Inde, a largement estimé qu’au-delà de la thérapie conservatrice, il n’y a que la TKR. Même aujourd’hui, dans les réunions académiques sur l’arthrose du genou, la chirurgie arthroscopique et l’ostéotomie du haut tibia ne sont que superficiellement discutées.
Cette approche extrême consistant à sauter directement à la TKR, une fois une thérapie conservatrice, indépendamment de l’âge du patient et de l’état de tous les compartiments du genou, a-t-elle résolu les problèmes de nos patients ? Bien sûr que non !
Il existe un énorme décalage entre ce que les patients attendent des chirurgiens et ce qu’ils peuvent leur donner. Au lieu de modifier nos méthodes de traitement pour faire face à leurs exigences socioculturelles, nous nous contentons de leur imposer l’interdiction de toute une série d’activités.
La littérature récente met en évidence un degré élevé d’insatisfaction après une TKR à un âge précoce, c’est-à-dire entre 50 et 55 ans.
Qu’en est-il du design Hiflex qui est censé être la panacée pour les genoux asiatiques ? Bollars et al dans JBJS 2011 a analysé les résultats insatisfaisants de ces implants. De plus, leurs allégations de longévité ne sont pas basées sur des données réelles mais sur des prédictions informatisées.
Considérez ces faits bien connus sur l’arthrose du genou
- L’espérance de vie aujourd’hui est de 75+ ans
- La durée de vie optimale d’une prothèse TKR primaire est de 12-15 ans
- La TKR de révision a des problèmes de technique, de coût et de réhabilitation
- L’apparition de l’arthrose du genou est à 50+ ans
En conséquence, nous devons trouver une solution différente pour ces patients de 50-60 ans, dont le traitement conservateur a échoué, qui exigent une bonne fonction de leur genou naturel, au sommet de leur carrière professionnelle et trop tôt pour envisager une TKR. Si nous faisons une TKR primaire pas avant 60 ans, nous pouvons espérer éviter une révision de TKR pour ce patient.
La chirurgie arthroscopique assistée par laser avec correction de la biomécanique apporte une solution logique à ces patients. Le laser promet de combler une énorme lacune dans notre arsenal. Il présente de nombreux avantages par rapport à l’aspirateur-rasoir et à l’appareil de radiofréquence.
Aspects importants de l’utilisation du laser
1) La technologie laser est destinée à un usage intra-articulaire et donc utilisée comme un outil chirurgical arthroscopique. Elle ne constitue pas une alternative à l’arthroplastie totale du genou. L’utilisation de cette technologie n’empêche pas une arthroplastie totale du genou, mais elle a le potentiel de repousser l’arthroplastie totale du genou d’une période de temps significative. Cela a des implications précieuses dans le groupe des 50-60 ans.
2) Cette technologie ne doit pas être considérée comme le dernier gadget en ville. Nos outils éprouvés par le temps conservent leur valeur. L’utilisation du Laser ne rend pas un mauvais chirurgien bon, mais elle peut améliorer considérablement les résultats d’un bon chirurgien si elle est utilisée de manière judicieuse.
3) Cette chirurgie n’est PAS indiquée dans l’arthrose tricompartimentale du genou, où la TKR reste le Gold standard.
Utilisation du laser dans la chirurgie arthroscopique du genou
La technologie laser a été commercialisée pour la première fois à des fins militaires dans les années 1960 aux États-Unis. Par la suite, des applications civiles ont inévitablement émergé. Il existe aujourd’hui plus de 10 types différents de laser disponibles pour un usage médical.
Le laser en général utilise le principe selon lequel l’énergie n’est pas destructible mais convertible d’une forme en une autre. Ici, l’énergie électrique est convertie en énergie lumineuse. Les deux théories de la lumière (théorie des particules et théorie des ondes) sont utilisées, c’est-à-dire qu’un faisceau de photons de longueur d’onde unique est focalisé sur un tissu cible par transmission à travers une fibre, qui est similaire à la fibre optique utilisée en endoscopie.
Ce faisceau de photons interagit avec les tissus de différentes manières, produisant divers effets sur eux. Cela a d’énormes implications cliniques.
Le Holmium : YAG LASER fonctionne dans un milieu liquide et convient donc aux applications arthroscopiques et urologiques. Il s’agit d’un faisceau Laser dont la longueur d’onde se situe dans le spectre infrarouge, c’est-à-dire à 2100 nm.
L’énergie laser est transmise au tissu cible par une fibre de 350 microns de diamètre, insérée dans l’articulation par une sonde aiguille de 1,8 mm de diamètre.
En interagissant avec les tissus intra-articulaires, il a les effets suivants :
Effet photothermique
Lorsqu’il est tiré à distance, il peut chauffer lentement les fibres de collagène et les dénaturer. Ceci est utile pour le rétrécissement de la capsule lâche et des ligaments. Cela est utile pour la rétraction superficielle du cartilage lors du remodelage du cartilage ou de la Chondroplastie
Effet photoablatif
Ici, une fibre laser en contact avec les tissus peut les ablater en faisant éclater les parois cellulaires sans formation de radicelles de carbone libre. La température à l’extrémité de la fibre est de 900 degrés-C, ce qui permet de sceller facilement les vaisseaux sanguins environnants. Cette technique est utile pour la synovectomie dans les cas de rhumatisme, de psoriasis, de goutte et d’hémophilie.
Elle est également utile pour l’adhésiolyse dans les situations post-traumatiques. Cela peut prévenir l’apparition rapide d’une arthrose secondaire.
Effet électromécanique
Encore, une application de faisceau de contact est utile dans l’excision des ostéophytes et des proéminences osseuses comme dans l’articulation fémoro-patellaire et la cheville du footballeur. Une utilisation majeure dans l’arthrose du genou est pour les micro-fractures dans diverses situations où de multiples zones sont impliquées, contrairement à l’ACT.
Dans toutes ces situations, un minimum ou aucun débris articulaire résiduel est une caractéristique remarquable de l’utilisation du LASER. Par conséquent, la synovite postopératoire est minimale ; la morbidité est faible et la réhabilitation est plus rapide.
Avantages de l’utilisation du laser pour la chirurgie arthroscopique du genou
Le LASER Holmium : YAG présente de nombreux avantages par rapport à un rasoir à aspiration :
- Minimum de débris tissulaires
- Effet hémostatique
- Minimum de dommages tissulaires collatéraux
- Peut faire facilement une Microfracture exsangue
- Osteophyte. excision facile
- Peut atteindre facilement les crevasses des genoux de petite taille
La simple utilisation du LASER ne donnera pas de bons résultats en chirurgie arthroscopique pour l’arthrose du genou. Trois autres aspects sont tout aussi importants :
1) La suspicion clinique de situations à risque pour le cartilage
2) Le diagnostic précoce des lésions cartilagineuses par IRM ou Cartigramme
3) La correction de la biomécanique de la transmission du poids par ostéotomie du tibia supérieur chaque fois que cela est indiqué et réalisable
En conclusion, dans la tranche d’âge 50-60 ans, où se trouvent la plupart des patients atteints d’arthrose modérée (non tricompartimentale), nous devons tout mettre en œuvre pour augmenter la durée de vie et les performances du genou naturel. Le moins que l’on doive à ces patients est d’éviter une révision de l’arthroplastie du genou au cours de leur vie!