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De nombreuses personnes vivant avec des douleurs chroniques sont découragées par la perspective d’un traitement médicamenteux à long terme, voire permanent. Quels sont ces médicaments, sont-ils sûrs et comment fonctionnent-ils ? De telles inquiétudes peuvent empêcher les gens de persévérer avec des médicaments qui pourraient offrir une solution réelle, améliorant la vie, à leur condition. Le Dr Mick Serpell explique comment fonctionne l’amitriptyline et vous rassure sur les effets secondaires que vous pourriez ressentir, surtout dans les premiers temps
Les objectifs de la prise en charge de la douleur chronique sont évidemment de soulager ou de réduire la douleur autant que possible, mais cela n’est pas toujours atteint au niveau souhaité par les patients. Il est donc tout aussi important d’améliorer la qualité de vie globale en améliorant la fonction physique, le sommeil, l’humeur et la fonction psychologique. Il existe quatre approches principales de la gestion de la douleur :
1) la thérapie physique (physiothérapie, acupuncture, TENS (stimulation électrique transcutanée des nerfs), etc.
2) la thérapie médicamenteuse
3) l’analgésie régionale (injection de médicaments autour des nerfs, des articulations ou d’autres tissus)
4) les thérapies psychologiques (techniques qui améliorent la gestion de la douleur).
Deux types de douleur
Les médecins décrivent la douleur comme étant soit nociceptive (lésions tissulaires), soit neuropathique (lésions nerveuses), soit une combinaison des deux. Il est important de distinguer ces deux types de douleur, car ils répondent à des médicaments différents. La douleur nociceptive est la forme la plus courante de douleur chronique, et les exemples incluent la lombalgie mécanique et la douleur articulaire dégénérative ou inflammatoire. Bien que ces douleurs puissent commencer par être purement nociceptives, avec le temps, des changements peuvent intervenir dans le système nerveux. La douleur neuropathique résulte souvent d’une lésion nerveuse qui rend le nerf hyperactif. Les médicaments utilisés pour traiter les douleurs neuropathiques visent donc à stabiliser ou à « calmer » ces nerfs. Il ne faut peut-être pas s’étonner que les médicaments utilisés dans d’autres affections où le tissu nerveux est hyperactif ou « excité », comme l’épilepsie ou la dépression, se soient révélés être des médicaments utiles pour la douleur chronique.
Médicamentation
Les antalgiques classiques comme la codéine et l’ibuprofène sont utilisés pour les douleurs nociceptives. Ils sont souvent inefficaces pour les douleurs neuropathiques. La plupart des médicaments utilisés pour soulager les douleurs neuropathiques ont été développés à l’origine pour traiter différentes pathologies. Par exemple, l’amitriptyline est un antidépresseur, mais il est maintenant utilisé beaucoup plus souvent pour la douleur que pour son usage initial. La situation est la même pour certains anticonvulsivants, comme la gabapentine, qui sont plus fréquemment utilisés pour les douleurs neuropathiques que pour l’épilepsie.
Changez votre mode de vie
Souvenez-vous toujours que le médicament seul ne suffira pas. Si le traitement médicamenteux peut jouer un rôle dans la prise en charge de la douleur, le fait de changer votre mode de vie (par exemple en améliorant votre condition physique et en faisant plus d’exercice), ainsi que le fait d’apprendre à mieux gérer et à mieux supporter votre douleur, sont également essentiels pour obtenir un résultat satisfaisant.
Principes généraux du traitement médicamenteux
Votre médecin vous fera commencer par une faible dose de votre médicament, qui sera augmentée jusqu’à un dosage approprié et prise pendant une durée suffisante jusqu’à ce que vous obteniez un soulagement notable de la douleur (ou que vous ressentiez des effets secondaires graves). Cette procédure d’augmentation progressive de la dose tout en surveillant l’effet est appelée « titrage de la dose ». Si le soulagement de la douleur est insuffisant ou si les effets secondaires sont gênants, le médicament sera arrêté. Il est probable que votre médecin vous sevrera progressivement du médicament sur plusieurs semaines, afin d’éviter d’éventuels effets de sevrage brutaux. Si vous obtenez un soulagement partiel mais insuffisant de la douleur, votre médecin ajoutera parfois un autre médicament différent, car une thérapie « combinée » peut être plus efficace contre la douleur qu’une thérapie à un seul médicament. Cependant, il y a un risque accru d’effets secondaires lorsque plus de médicaments sont pris.
Une fois que vous êtes sur la bonne dose et la bonne combinaison de médicaments, alors vous pouvez continuer à prendre le médicament indéfiniment. Cependant, cela devrait toujours être revu par vous et votre médecin, tous les trois à six mois. Il se peut que vous décidiez que les médicaments ne vous aident plus suffisamment, ou que vous ressentiez maintenant des effets secondaires problématiques. Dans ce cas, vous devez vous sevrer des médicaments progressivement (un par un) pour vous assurer qu’ils vous sont toujours bénéfiques.
La plupart des médecins s’accordent à dire que les médicaments contre la douleur chronique doivent être pris régulièrement « 24 heures sur 24 » plutôt que « au besoin » pour les douleurs ponctuelles. Il est plus facile de maintenir la douleur à distance plutôt que d’essayer de la chasser après qu’on l’ait laissée devenir incontrôlable.
Antidépresseurs
Les antidépresseurs tricycliques, comme l’amitriptyline, sont la « référence » pour la douleur neuropathique car ce sont les médicaments les plus efficaces et les plus connus pour cette affection. Ils peuvent également être utiles pour les douleurs nociceptives chroniques, surtout si elles ont une composante neuropathique. Ils semblent agir sur le système nerveux en réduisant la capacité des cellules nerveuses à réabsorber des substances chimiques telles que la sérotonine et la noradrénaline. Ces substances chimiques sont appelées transmetteurs neuronaux. S’ils ne sont pas réabsorbés, ils s’accumulent à l’extérieur de la cellule nerveuse et il en résulte une suppression des messages de douleur dans la moelle épinière.
Tout est dans la tête ?
La façon dont les antidépresseurs soulagent la douleur est complètement distincte de l’effet antidépresseur. La dose nécessaire pour traiter la dépression est beaucoup plus élevée (150-250 milligrammes (mg) par jour) que les doses utilisées pour soulager la douleur (25-75 mg/j). L’amitriptyline est également efficace chez les patients qui ne sont pas déprimés. De plus, il existe plus de vingt antidépresseurs différents pour traiter la dépression, mais seul un petit nombre d’entre eux peuvent également être des analgésiques efficaces.
Il est important que le patient reçoive une explication complète des raisons pour lesquelles il utilise un traitement antidépresseur. Il n’est pas question que le médecin pense que votre douleur est due à la dépression. Ne pensez donc pas que vous n’êtes pas pris au sérieux, ou que la douleur est » tout dans votre tête « .
La dépression peut survenir avec la douleur chronique, elle est généralement » réactive » ou en réponse à la douleur, la souffrance et la perte de fonction, et s’améliore souvent au fur et à mesure que la douleur chronique s’améliore. Cependant, si elle est sévère, elle peut nécessiter un traitement simultané avec d’autres thérapies antidépressives telles que des techniques de psychologie ou un autre médicament antidépresseur.
Débuter l’amitriptyline
Une personne sur quatre obtiendra un soulagement significatif de la douleur avec l’amitriptyline. Ceci est considéré comme un excellent résultat pour les états douloureux chroniques. On commence par une faible dose (10 ou 25 mg par jour) et on l’augmente progressivement par paliers de 10 ou 25 mg chaque semaine jusqu’à 75 mg si les effets secondaires sont tolérables. Votre médecin peut vous conseiller d’aller au-delà de cette dose. Les comprimés sont petits et difficiles à couper en deux, et produisent souvent un engourdissement de la langue dû à un effet anesthésique local, mais le médicament est disponible sous forme de sirop. Il est préférable d’utiliser le sirop si de petites augmentations de la dose sont nécessaires pendant la phase de titration (accumulation de la dose).
Continuez à le prendre !
Vous pouvez constater un soulagement de la douleur aussi rapidement que deux semaines après avoir commencé, mais souvent l’amitriptyline nécessite d’être prise pendant six à huit semaines au niveau de dose optimal avant que l’on puisse dire que le médicament a fait un essai équitable. De nombreuses personnes arrêtent de prendre le médicament parce qu’elles ressentent des effets secondaires au début du traitement sans en ressentir les bienfaits. Cependant, si vous pouvez persévérer, vous deviendrez souvent tolérant à la plupart des effets secondaires après quelques jours à quelques semaines et vous pourrez alors commencer à remarquer les avantages du médicament.
Bien qu’il existe un certain nombre d’effets secondaires associés à l’amitriptyline, la plupart d’entre eux sont extrêmement rares. Les plus courants, ressentis par seulement 5 à 15 % des personnes, sont les vertiges, la somnolence, la sécheresse de la bouche, les nausées et la constipation. Ces effets secondaires sont généralement inoffensifs et, à condition de ne pas dépasser la dose, ne causeront aucun dommage. La plupart des gens trouvent qu’ils s’adaptent à ces effets et finissent par disparaître. L’amitriptyline ne crée pas de dépendance, mais en cas d’arrêt du traitement, il convient de le retirer lentement sur plusieurs semaines afin d’éviter les symptômes de sevrage que sont les maux de tête et les malaises. Votre médecin peut vous conseiller à ce sujet.
Pas pour tout le monde
Votre médecin ne vous prescrira pas ce médicament si vous avez eu une réaction allergique à l’amitriptyline ou à des médicaments apparentés ; une crise cardiaque récente ; ou une administration récente de médicaments pouvant interagir avec l’amitriptyline.
Quand dois-je le prendre ?
L’amitriptyline a une action prolongée et ne doit donc être prise qu’une fois par jour. Comme l’un des effets secondaires les plus courants est la somnolence, il est préférable de la prendre une à deux heures avant le coucher. Cet effet peut être particulièrement utile si vous souffrez d’un manque de sommeil dû à votre douleur. Il y a parfois une sensation de gueule de bois le lendemain matin, mais elle disparaît généralement avec le temps. Occasionnellement, l’amitriptyline peut provoquer une insomnie ; si cela se produit, il est préférable de la prendre le matin.
Mérite d’être essayé
Si les effets secondaires sont un problème, il existe d’autres médicaments similaires (par exemple, la nortriptyline, l’imipramine et maintenant la duloxétine) qui méritent d’être essayés car ils sont presque aussi efficaces et ont souvent moins d’effets secondaires,. Beaucoup de patients que j’ai vus ont continué à prendre de l’amitriptyline pendant des années et disent que cela a transformé leur vie. Lorsqu’on est confronté à la douleur, il vaut la peine de donner une chance à la pharmacothérapie. Les meilleurs résultats sont obtenus en association avec les thérapies non médicamenteuses mentionnées ci-dessus. Il est important de travailler avec votre médecin pour essayer les différentes approches afin de trouver celle qui vous convient le mieux. Le résultat optimal est rarement un soulagement complet de la douleur. C’est souvent celui qui vous apporte le meilleur équilibre entre le soulagement de la douleur, l’amélioration de la fonction et le minimum d’effets secondaires, pour vous donner la qualité de vie que vous et votre médecin souhaitez.
Mick Serpell est consultant en anesthésie & médecine de la douleur pour le Greater Glasgow & Clyde NHS, et maître de conférences à l’université de Glasgow.