La buprénorphine est un opioïde agoniste mu partiel familier qui est utile pour la gestion de la douleur aiguë chez les patients vétérinaires. Mais elle a un profil pharmacologique intéressant qui produit des résultats cliniques surprenants.
1) L’administration sous-cutanée n’est pas fiable
L’administration sous-cutanée de 0,02 mg/kg de buprénorphine n’entraîne pas d’effet clinique prévisible. Choisissez la voie IV ou IM !
Lorsque l’on travaille avec la concentration traditionnelle de buprénorphine injectable (0,3 mg/mL), la voie d’administration la plus fiable et la plus efficace est la voie IV, suivie de la voie IM et de l’administration transmuqueuse orale (OTM). Dans une étude, l’absorption de la buprénorphine à partir de l’espace sous-cutané des chats était si erratique qu’une modélisation pharmacocinétique n’a pu être réalisée. (1) Cliniquement, la voie sous-cutanée d’administration de la buprénorphine ne semble pas fournir une analgésie adéquate après OVH chez le chat (2).
2) L’administration transmuqueuse par voie orale peut être utilisée chez les chats – et les chiens, mais vous voudrez peut-être augmenter la dose.
La voie d’administration OTM (parfois appelée » buccale « ) est utilisée de façon assez courante chez les chats, mais elle peut être employée chez les chiens également. La biodisponibilité de 0,02 mg/kg de buprénorphine OTM chez le chien était d’environ 40 %, alors que celle de 0,12 mg/kg (yup, 120 mcg/kg) était de près de 50 % dans une étude (3) ; les deux doses ont fourni une analgésie qui n’était pas significativement différente de l’administration IV, bien que l’étude ait été insuffisamment puissante (4). Le volume et le coût de la buprénorphine à 0,12 mg/kg deviennent prohibitifs chez tout sauf les plus petits chiens et bien que je prescrive occasionnellement de la buprénorphine OTM chez les chiens pour une analgésie ambulatoire, je commence généralement par une dose plus faible (peut-être 0,04 – 0,05 mg/kg) et j’essaie ensuite de jauger la réponse de l’animal, en augmentant si nécessaire.
3) Il existe d’autres formulations, notamment une version à haute concentration et une version à libération prolongée.
Le Simbadol est une buprénorphine concentrée (1,8 mg/mL) approuvée pour une utilisation sous-cutanée chez le chat. Dans la fourchette de dose suggérée (0,12 – 0,24 mg/kg), vous pouvez vous attendre à obtenir des concentrations plasmatiques adéquates avec l’administration sous-cutanée (contrairement aux doses plus faibles – voir #1). Le Simbadol peut également être administré par voie orale transmuqueuse, mais la durée d’action semble être nettement inférieure à 24 heures. À noter que le Simbadol est actuellement la version la moins chère de la buprénorphine disponible (sur une base par mg) et qu’il peut être administré par voie IV aux chiens et aux chats à des doses typiques (~0,02 – 0,04 mg/kg) afin de réduire les coûts associés à l’analgésie par la buprénorphine.
Une version composée à libération prolongée (SR) de la buprénorphine existe et peut fournir une analgésie jusqu’à 3 jours après l’injection. La matrice est un composé insoluble dans l’eau qui précipite dans les fluides corporels et libère ensuite lentement la buprénorphine. Plein de preuves anecdotiques et diverses études indiquent qu’elle peut être utilisée chez une variété d’espèces, mais il faut être prudent sur certains points :
1) Les médicaments composés doivent être prescrits pour un patient individuel, selon les règles de la FDA.
2) Des réactions inflammatoires ont été signalées au site d’injection chez les chats.
3) Les doses utilisées chez les chiens doivent être inférieures de moitié à celles des chats pour éviter la léthargie et l’inappétence.
4) La buprénorphine peut inverser l’hyperthermie induite par les opioïdes chez les chats – mais elle peut aussi la provoquer.
Je ne m’inquiète pas trop de l’hyperthermie post-anesthésique chez les chats, sauf si le patient me donne une raison comportementale d’intervenir (halètement, activité excessive, etc.) ou si une température corporelle assez élevée est documentée, comme autour de 105 F ou plus. Si je ressens le besoin d’essayer de faire baisser la température corporelle d’un chat qui, selon moi, est liée à l’administration d’un opioïde agoniste mu complet (comme l’hydromorphone), mais que je veux quand même conserver une certaine analgésie, une option est d’administrer de la buprénorphine (le butorphanol ou la naloxone à très faible dose peuvent également fonctionner). Mais tous les opioïdes, y compris la buprénorphine, ont été impliqués dans des élévations post-anesthésiques de la température corporelle des félins. Il est rare qu’un patient présente une élévation de température si grave associée à l’administration de buprénorphine qu’une intervention est nécessaire, mais dans ce cas, je donne un peu de naloxone et je répète si nécessaire. Si le patient a encore besoin d’analgésie, envisagez les AINS, la kétamine ou la dexmédétomidine.
5) La buprénorphine a un début relativement lent et une longue durée en raison de la cinétique lente des récepteurs et de l’hystérésis entre la concentration plasmatique & effet.
Pour moi, c’est l’une des raisons pour lesquelles je ne l’utilise pas souvent dans la période de temps préanesthésique. Une partie de ma stratégie analgésique préventive consiste à administrer un analgésique préemptif et, d’un point de vue logistique, il peut être difficile d’obtenir une bonne efficacité de la buprénorphine avant l’entrée nociceptive. Je m’attends à un certain effet clinique dans les 20 minutes mais cela peut prendre jusqu’à une heure pour avoir un effet maximal.
L’autre raison pour laquelle je n’utilise pas beaucoup la buprénorphine comme prémédication est qu’elle n’est généralement pas très sédative.
6) La puissance de la buprénorphine est plusieurs fois supérieure à celle de la morphine -. mais cela ne signifie pas qu’elle est toujours bonne à produire une analgésie
Cela a juste à voir avec la différence entre l’efficacité – c’est-à-dire, l’effet clinique réel – et la puissance – qui fait essentiellement référence à l’affinité moléculaire et à l’activité au niveau des récepteurs. La littérature indique que la buprénorphine est 25 à 100 fois plus puissante que la morphine, selon le modèle de douleur utilisé. Cela signifie que, dans une certaine mesure, vous pouvez utiliser une dose beaucoup plus faible pour obtenir le même effet clinique. Cependant, en raison de l’incapacité de la buprénorphine à activer complètement les récepteurs opioïdes mu, sa capacité à fournir une analgésie est plafonnée. Ce que cela signifie pour moi sur le plan clinique, c’est que la buprénorphine n’est pas toujours adéquate pour les états douloureux sévères et qu’il est parfois nécessaire d’utiliser un opioïde agoniste mu complet. La meilleure façon de le savoir est de noter la douleur de vos patients et de titrer l’analgésie en fonction de l’effet.
7) La buprénorphine peut donner des résultats additifs ou antagonistes lorsqu’elle est mélangée à d’autres classes d’opioïdes.
La buprénorphine est un agoniste mu partiel et un antagoniste kappa. Alors que se passe-t-il si vous l’administrez en même temps qu’un agoniste mu complet comme le fentanyl ? L’effet clinique du mélange de classes d’opioïdes pourrait être additif si la concentration de l’agoniste mu complet est faible, mais il pourrait en fait inverser l’agoniste mu complet si sa concentration est élevée. Il s’agit d’une autre situation dans laquelle vous devez évaluer la douleur de votre patient. Examinez attentivement votre patient lorsque vous mélangez des classes d’opioïdes et assurez-vous que ce que vous pensez devoir se produire cliniquement se produit réellement !
1) Vet Anaesth Analg. 2013 Jan;40(1):83-95. Modélisation pharmacocinétique et pharmacodynamique de la buprénorphine intraveineuse, intramusculaire et sous-cutanée chez les chats conscients. Steagall PV, Pelican L, Giordano T, Auberge C, Sear JW, Luna SP, Taylor PM.
2) Vet Anaesth Analg. 2010 Jul;37(4):357-66. Effets analgésiques postopératoires de la buprénorphine transmucosale intraveineuse, intramusculaire, sous-cutanée ou orale administrée à des chattes subissant une ovariohystérectomie.
3) Giordano T, Steagall PV, Ferreira TH, Minto BW, de Sá Lorena SE, Brandan J, Luna SP.
Vet Ther. 2008 Summer;9(2):83-93. Pharmacocinétique de la buprénorphine après administration transmucosale intraveineuse et orale chez le chien. Abbo LA, Ko JC, Maxwell LK, Galinsky RE, Moody DE, Johnson BM, Fang WB.
4) J Am Vet Med Assoc. 2011 Feb 1;238(3):318-28. Efficacité de l’administration transmuqueuse orale et intraveineuse de buprénorphine avant la chirurgie pour l’analgésie postopératoire chez les chiens subissant une ovariohystérectomie.
Ko JC, Freeman LJ, Barletta M, Weil AB, Payton ME, Johnson BM, Inoue T.