Évaluation et prise en charge de la paralysie du nerf suprascapulaire

Le problème

La paralysie du nerf suprascapulaire est une cause relativement peu fréquente de douleur et de dysfonctionnement de l’épaule, mais peut entraîner un handicap important. La lésion du nerf suprascapulaire se produit généralement soit par une blessure par traction, soit par un mécanisme de compression. La lésion du nerf suprascapulaire se produit le plus souvent au niveau des encoches suprascapulaire et spinoglénoïde. Le nerf suprascapulaire donne des branches motrices au supraspinatus distalement à l’encoche suprascapulaire et proximalement à l’encoche spinoglénoïde. Par conséquent, un empiètement au niveau de l’encoche suprascapulaire affectera à la fois les muscles supraspinatus et infraspinatus, alors qu’un empiètement au niveau de l’encoche spinoglénoïde n’affectera que l’infraspinatus.

Présentation clinique

L’histoire classique d’une lésion chronique de type traction est celle d’un athlète ou d’un ouvrier qui effectue des activités aériennes répétées. Cependant, la paralysie du nerf suprascapulaire peut se présenter dans une population plus âgée avec des déchirures de la coiffe des rotateurs rétractées. En outre, les patients présentant des lésions compressives telles que des kystes paralabraux ou supraglénoïdes peuvent également présenter une neuropathie suprascapulaire. La plupart des patients présentent une douleur progressive de type sourd, brûlant et/ou douloureux dans l’épaule postéro-latérale. La douleur est souvent aggravée par l’adduction transversale du corps et la rotation interne. Une faiblesse subjective en rotation externe et/ou en abduction peut être présente. Les patients peuvent souvent se souvenir d’un événement traumatique spécifique avec une aggravation progressive des symptômes.

Consultation diagnostique

Selon le site de la lésion du nerf suprascapulaire, l’examen physique sera significatif d’une faiblesse à la rotation externe résistée et/ou à l’abduction/élévation avant avec une possible atrophie de l’infraspinatus et/ou du supraspinatus présente. L’articulation acromio-claviculaire et la fosse sus-épineuse peuvent être sensibles à la palpation lorsque les lésions sont localisées dans l’échancrure sus-scapulaire. La sensibilité à la palpation au niveau de la ligne articulaire postérosupérieure est typiquement associée à une pathologie de l’encoche spinoglénoïde. Les patients peuvent présenter une perturbation sensorielle le long des faces postérieure et latérale de l’épaule. Les patients peuvent également présenter des résultats suggérant une autre pathologie concomitante de l’épaule, comme une déchirure de la coiffe des rotateurs ou une déchirure labrale.

Les radiographies standard doivent être obtenues pour évaluer les causes osseuses de la compression nerveuse. Elles peuvent également être utilisées pour évaluer d’autres pathologies sous-jacentes de l’épaule telles que la fracture de l’omoplate, la subluxation gléno-humérale, l’arthrose et l’emplacement de la tête humérale comme marqueur de la déchirure de la coiffe des rotateurs. Une vue de l’encoche de Stryker peut également être obtenue afin de mieux visualiser l’encoche suprascapulaire pour vérifier sa perméabilité. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut être particulièrement utile pour évaluer l’importance de l’atrophie du sus-épineux et du sous-épineux, tracer le trajet du nerf suprascapulaire, déterminer les causes de la compression nerveuse par les tissus mous et rechercher d’autres pathologies sous-jacentes telles que les déchirures de la coiffe des rotateurs ou les déchirures labrales. Les lésions massives compressives telles que les kystes ganglionnaires paralabraux provoquent préférentiellement une compression au niveau de l’échancrure spinoglénoïde, et peuvent être facilement détectées par IRM.

Si l’on soupçonne une paralysie du nerf suprascapulaire, mais que l’imagerie ne localise pas la pathologie, des tests diagnostiques supplémentaires peuvent être envisagés. Un bloc du nerf suprascapulaire peut être effectué en injectant un anesthésique local dans l’encoche suprascapulaire ou spinoglénoïde pour évaluer le soulagement de la douleur. De plus, des études d’électromyographie (EMG) et de vitesse de conduction nerveuse (VNC) peuvent également être utilisées pour évaluer le nerf suprascapulaire et localiser la pathologie. Les retards de conduction se manifestent par une latence accrue, et les signes de dénervation comprennent des fibrillations et des potentiels moteurs diminués.

Gestion non opératoire

La gestion non opératoire de la paralysie du nerf suprascapulaire est le traitement initial. Les patients doivent cesser toute activité répétitive ou aggravante au dessus de l’épaule et commencer un programme de kinésithérapie comprenant des étirements et un renforcement de la coiffe des rotateurs et du deltoïde avec des exercices de stabilisation scapulaire. Un traitement non chirurgical peut être tenté pendant une période allant jusqu’à 12 mois, en fonction de l’étiologie de la lésion nerveuse et de la durée des symptômes. Les patients présentant une lésion du nerf suprascapulaire de type surmenage ou traction sans lésion compressive bénéficieront généralement d’un traitement non chirurgical. Les patients présentant un kyste causant une neuropathie peuvent subir une aspiration de kyste guidée par tomodensitométrie ou par ultrasons, bien que le taux de récidive soit élevé après ce traitement.

Indications pour la chirurgie

Les indications chirurgicales comprennent l’échec de la gestion non opératoire, la preuve d’une lésion de masse comprimant le nerf suprascapulaire, une atrophie musculaire significative, des déchirures massives associées de la coiffe des rotateurs, et/ou une pathologie de l’épaule d’accompagnement qui nécessite un traitement chirurgical. Les patients qui présentent une lésion de type surmenage ou traction ne tirent pas un bénéfice aussi important de la chirurgie que ceux qui présentent des lésions de type compressif.

Technique chirurgicale

La décompression arthroscopique du nerf suprascapulaire est préférée à la technique ouverte. La technique arthroscopique permet une diminution de la douleur postopératoire et une réhabilitation plus rapide. La visualisation est également améliorée avec un arthroscope. De plus, l’arthroscopie permet de diagnostiquer et de traiter une pathologie concomitante de l’épaule.

Le patient peut être placé en position chaise de plage ou en décubitus latéral selon la préférence du chirurgien. Après la préparation et le drapage standard, les repères osseux et le trajet du nerf suprascapulaire doivent être marqués sur la peau. Un portail postérieur standard est créé à 2 cm en dessous du bord postéro-latéral de l’acromion et à 1 cm en dedans de l’angle postéro-latéral de l’acromion. Une arthroscopie de diagnostic est réalisée à ce moment-là pour exclure toute pathologie concomitante de l’épaule. Ensuite, un portail antérieur est réalisé à travers l’intervalle des rotateurs en utilisant une aiguille spinale de calibre 18 pour la localisation. Une hémostase adéquate permet une meilleure visualisation.

L’échancrure suprascapulaire peut être décompressée à travers l’espace sous-acromial. Un portail latéral est créé 3cm latéralement au bord de l’acromion en utilisant une aiguille spinale de calibre 18 pour la localisation. L’arthroscope est placé à travers ce portail, et un shaver est placé à travers le portail antérieur. La bourse sous-acromiale est réséquée jusqu’à ce qu’il y ait une visualisation adéquate entre l’articulation acromio-claviculaire et la coracoïde, en avant, et l’épine scapulaire, en arrière. Les ligaments coracoclaviculaires sont identifiés, et un espace entre la face postérieure du ligament conoïde et la face antérieure du muscle supra-épineux est identifié. Ensuite, une porte accessoire est créée à 2 cm en dedans de la porte standard de Neviaser le long d’une ligne qui coupe en deux l’angle formé entre l’épine scapulaire et la clavicule. Une aiguille spinale est utilisée pour obtenir la position correcte. Un trocart émoussé est avancé jusqu’au supraspinatus antérieur. Une dissection émoussée à l’aide du trocart est utilisée pour balayer les tissus mous et rétracter postérieurement le supra-épineux.

Le ligament transverse de l’omoplate peut être identifié par ses fibres blanches luisantes et par la position de ses fibres latérales, qui s’insèrent à la base médiale du ligament conoïde. L’artère suprascapulaire passe généralement au-dessus du ligament scapulaire transverse. Si nécessaire, la localisation de l’aiguille peut être utilisée pour créer un autre portail supérieur à la position standard du portail de Neviaser (jonction de l’épine scapulaire et de l’aspect postérieur de l’articulation acromio-claviculaire). Un élévateur peut être inséré par cette porte pour mieux définir le ligament scapulaire transversal. Le nerf suprascapulaire étant protégé par une sonde ou un trocart émoussé, le ligament scapulaire transverse est coupé le plus latéralement possible à l’aide de ciseaux arthroscopiques. Le nerf suprascapulaire est sondé pour assurer une décompression adéquate. Une fraise arthroscopique peut être utilisée pour enlever toute structure osseuse causant une compression résiduelle.

L’encoche spinoglénoïde peut être décompressée soit par l’articulation glénohumérale, soit par l’espace sous-acromial. Les patients présentant des lésions du labrum supérieur antérieur-postérieur (SLAP) nécessitant une réparation doivent subir une réparation avant la décompression du nerf suprascapulaire. Une fois la réparation terminée, l’arthroscope est placé dans le portail antérieur pour visualiser la capsule postéro-supérieure. La capsule postéro-supérieure est incisée de la position 9 heures à la position 12 heures en plaçant un shaver à travers le portail postérieur. La bande postérieure du ligament gléno-huméral inférieur doit être identifiée avant la libération capsulaire afin de ne pas l’endommager par inadvertance. Ensuite, l’identification du raphé fibreux entre le supraspinatus et le infraspinatus constitue un repère utile. Il est visible latéralement à l’encoche spinoglénoïde et peut être suivi médialement jusqu’à ce que le kyste puisse être visualisé sur l’omoplate. Le kyste est alors décompressé à l’aide d’un shaver. Du liquide synovial doit être vu, et toutes les parties visibles de la paroi kystique sont retirées pour réduire le risque de récidive.

Si aucune déchirure labrale n’est notée lors de l’arthroscopie diagnostique, un kyste de l’encoche spinoglénoïde peut être décompressé depuis l’espace sous-acromial. Un portail latéral est établi et sert de portail de visualisation. Un shaver est introduit par le portail postérieur et un débridement sous-acromial est effectué. La dissection est effectuée de l’épine scapulaire (bord médial) à la glénoïde postérieure (bord antérieur). Le kyste est souvent trouvé en arrière du nerf suprascapulaire dans cet espace et peut être localisé en utilisant l’IRM et la dissection arthroscopique. Le shaver peut être utilisé pour débrider davantage tout tissu mou restant afin de permettre l’exposition du kyste de l’encoche spinoglénoïde. Le kyste peut être palpable avec la pointe du shaver. Si ce n’est pas le cas, une fois le kyste correctement localisé, le shaver peut être avancé jusqu’à ce que le liquide synovial soit visible. Le débridement ultérieur peut alors être effectué avec précaution pour éviter de blesser le nerf suprascapulaire. Le shaver ne doit pas être utilisé le long de l’épine scapulaire car le nerf suprascapulaire se trouve directement sur l’omoplate au niveau de l’encoche spinoglénoïde. Les vaisseaux suprascapulaires sont situés latéralement au nerf et plus près de la glène.

Parcelles et pièges de la technique

Parcelles

L’hémostase est cruciale pour la visualisation. La pression du fluide peut être augmentée à 50-55 mmHg et un dispositif électrothermique peut être utilisé pour cautériser les vaisseaux qui saignent. La pression artérielle du patient peut également être abaissée à une pression systolique de 100-110 mmHg.
La visualisation à travers l’espace sous-acromial est meilleure à partir du portail latéral tandis que les portails antérieur, postérieur et/ou médial sont mieux utilisés comme portails de travail. Un arthroscope à 70 degrés peut être utile.
Le ligament scapulaire transverse peut être partiellement ou complètement ossifié. Dans ce cas, un ostéotome ou une rongeuse de Kerrison peuvent être utilisés pour réséquer le ligament.

Pitfalls

Contrairement à d’autres rapports, il est préférable de réparer les lésions du SLAP avant la décompression du nerf suprascapulaire. La décompression d’un kyste à travers un labrum perturbé peut ne pas permettre une visualisation adéquate du col médial de la glène et du nerf suprascapulaire sus-jacent. Cela pourrait entraîner une lésion iatrogène du nerf suprascapulaire.
Une décompression adéquate doit être obtenue. L’échancrure suprascapulaire peut avoir une morphologie variable. La résection du ligament scapulaire transversal seul peut ne pas fournir une décompression complète. Le nerf doit être sondé pour s’assurer qu’il n’y a pas d’empiètement osseux. Une fraise arthroscopique peut être utilisée à cet effet.
Dans le cas d’un kyste spinoglénoïde, tout le contenu de la paroi du kyste doit être réséqué pour minimiser le risque de récidive.

Complications potentielles

La principale complication potentielle est la lésion du nerf suprascapulaire et/ou des vaisseaux. Ceci peut être évité par une connaissance appropriée de l’anatomie et une dissection soigneuse. Une autre complication potentielle est une décompression incomplète. Le nerf suprascapulaire peut être sondé autour de l’entaille pour s’assurer qu’il n’y a pas de compression supplémentaire ou d’attache du nerf. Certains patients peuvent présenter une compression à la fois au niveau de l’encoche suprascapulaire et de l’encoche spinoglénoïde. L’histoire, l’examen et les études diagnostiques doivent être examinés de près pour identifier la ou les sources appropriées de compression. En outre, une récidive peut se produire si un kyste n’est pas entièrement décompressé et débridé. Toutes les parties de la paroi du kyste doivent être réséquées pour réduire ce risque.

Réhabilitation postopératoire

Après l’opération, le bras du patient est immobilisé dans une écharpe pendant 2 à 3 jours, principalement pour des raisons de confort. Les patients sont encouragés à progresser dans l’amplitude de leurs mouvements passifs et actifs selon leur tolérance. Un programme de renforcement est lancé lorsque l’amplitude de mouvement se rapproche du côté controlatéral, ce qui est généralement le cas deux semaines après l’opération. Si un patient avait une réparation concomitante de la SLAP ou de la coiffe des rotateurs, les patients suivraient les protocoles pour ces procédures, respectivement.

Résultats/preuves dans la littérature

Shah, AA, Butler, RB, Sung, S-Y. « Résultats cliniques de la décompression du nerf suprascapulaire ». J Shoulder Elbow Surg. vol. 20. 2011. pp. 975-982. (Dans une série de 24 patients disponibles pour le suivi qui ont subi une décompression arthroscopique du nerf suprascapulaire, 71% ont signalé un soulagement significatif de la douleur sur la base des scores analogiques visuels, et 75% ont eu une amélioration significative des scores de l’American Shoulder and Elbow Society (ASES).)

LaFosse, L, Tomasi, A, Corbett, S. « Arthroscopic release of suprascapular nerve entrapment at the suprascapular notch : technique and preliminary results ». Arthroscopie. vol. 23. 2007. pp. 34-42. (Une série de 10 patients a subi une décompression arthroscopique du nerf suprascapulaire au niveau de l’échancrure suprascapulaire. 9/10 ont classé leur résultat comme excellent, tous avaient au moins une certaine diminution de la douleur et une amélioration de la fonction, et 7/8 avaient une normalisation des résultats EMG à une moyenne de 15 mois.)

Leclere, LE, Shi, LL, Lin, A. « Complete Fatty Infiltration of Intact Rotator Cuffs Caused by Suprascapular Neuropathy ». Arthroscopie. vol. 30. 2014. pp. 639-44. (Une décompression arthroscopique du nerf suprascapulaire a été réalisée chez quatre patients présentant une infiltration graisseuse complète du supraspinatus, du infraspinatus ou des deux en l’absence de déchirure de la coiffe des rotateurs et de mécanismes de traction ou de compression. Les quatre patients ont présenté une amélioration immédiate de la douleur et des scores de valeur subjective de l’épaule.)

Oizumi, N, Suenaga, N, Funakoshi, T. « Recovery of sensory disturbance after arthroscopic decompression of the suprascapular nerve ». J Shoulder Elbow Surg. vol. 21. 2012. pp. 759-65. (Vingt-cinq patients présentant une perturbation sensorielle sur l’épaule postéro-latérale ont subi une libération arthroscopique du nerf suprascapulaire. Tous les patients ont pleinement récupéré la sensation après l’opération.)

Pillai, G, Baynes, JR, Gladstone, J. « Plus grande augmentation de la force avec la décompression du kyste et la réparation du SLAP que la réparation du SLAP seule ». Clin Orthop Relat Res. vol. 469. 2011. pp. 1056-60. (Douze patients présentant des kystes spinoglénoïdes, des déchirures du SLAP et une faiblesse en rotation externe ont été examinés rétrospectivement. Six patients ont subi une réparation du SLAP et une décompression du kyste spinoglénoïde, et six ont subi une réparation du SLAP uniquement. Une augmentation significative de la force de rotation externe a été trouvée chez les patients subissant à la fois une réparation du SLAP et une décompression du kyste par rapport à ceux subissant uniquement une réparation du SLAP.)

Martin, SD, Warren, RF, Martin, TL. « Neuropathie suprascapulaire : résultats du traitement non opératoire ». J Bone Joint Surg Am. vol. 79. 1997. pp. 1159-1165. (Quinze patients avec un diagnostic de neuropathie du nerf suprascapulaire ont été traités de manière non chirurgicale. A six mois, 80% avaient de bons ou d’excellents résultats cliniques avec une amélioration de la douleur et de la fonction. Cependant, de nombreux patients présentaient une atrophie persistante et une légère faiblesse avec des déficits EMG persistants)

Westerheide, KJ, Dopirak, RM, Karzel, RP. « Paralysie du nerf suprascapulaire secondaire à des kystes spinoglénoïdes : résultats du traitement arthroscopique ». Arthroscopy. vol. 22. 2006. pp. 721-7. (Quatorze patients ont subi une décompression arthroscopique de kystes ganglionnaires causant une paralysie du nerf suprascapulaire. Les 14 patients ont présenté une amélioration de la force de rotation externe, un soulagement de la douleur et une amélioration du score du Simple Shoulder Test (SST). De plus, aucune récidive n’a été identifiée lors d’un suivi moyen de 51 mois.)

Résumé

La paralysie du nerf suprascapulaire se présente typiquement avec une douleur profonde à l’épaule postérieure, fréquemment observée chez les patients qui effectuent des mouvements répétitifs au-dessus de la tête. L’examen est significatif de la faiblesse et/ou de l’atrophie des muscles supraspinatus et/ou infraspinatus. Les symptômes peuvent être causés par une blessure de type traction ou une lésion compressive. L’IRM et les études EMG/NCV peuvent aider au diagnostic, et localiser et caractériser la lésion. Une prise en charge non chirurgicale avec une modification des activités et un programme de kinésithérapie peut être tentée. Les patients présentant des symptômes de longue date, une atrophie musculaire et/ou des lésions compressives peuvent bénéficier d’une intervention chirurgicale. L’arthroscopie permet une décompression réussie du nerf suprascapulaire au niveau de l’encoche suprascapulaire ou spinoglénoïde, tout en permettant au chirurgien de traiter les pathologies concomitantes de l’épaule. Des études récentes ont démontré une amélioration significative de la douleur et de la fonction lorsque le traitement est convenablement individualisé.