Épilepsie généralisée primaire (idiopathique) et mécanismes sous-jacents

L’épilepsie généralisée primaire (EGP) a fait l’objet de débats plus animés au cours des dernières décennies que les autres formes de troubles épileptiques. L’apparition soudaine et synchrone de pointes et de pointes-ondes bilatérales (principalement avec myoclonie resp. absence) rendait perplexe la première génération d’électroencéphalographes, et la genèse énigmatique de ces décharges (et crises) n’a pas cessé de fasciner les investigateurs de ce phénomène. Le concept de « centrencéphalie », selon lequel les décharges paroxystiques proviennent des structures thalamiques et « se projettent » dans le cortex, a été défendu pendant de nombreuses années avant d’être abandonné. Plus récemment, le rôle du niveau thalamique a été remis en avant, principalement sur la base de travaux expérimentaux. Dans cet article, l’essentiel du travail expérimental est passé en revue de manière critique : le modèle simien (Papio papio), le modèle félin et les modèles de rongeurs (rat Wistar, souris tottering). L’accent est mis sur les différences fondamentales entre tous ces modèles et la PGE humaine. Les données EEG indiquent une origine frontale supérieure des pointes et des ondes de pointes bilatérales synchrones ; les enregistrements EEG en profondeur chez les patients n’ont pas réussi à démontrer la génération de pointes thalamiques primaires. Le cœur du problème de l’EGP semble être le mécanisme qui sous-tend les décharges paroxystiques, et surtout le rôle de l’éveil. Ce n’est pas l’éveil du sommeil mais la période qui suit qui est critique dans sa poussée épileptogène provoquée par l’alternance de périodes de retour à la somnolence et de stimuli éveillants. Ce processus biphasique fait progressivement passer les salves EEG à la myoclonie (ou aux absences) et éventuellement à une convulsion tonico-clonique généralisée. L’état de fatigue qui suit une nuit de mauvais sommeil est le plus propice à ce crescendo. La synchronisation bilatérale n’est pas précise et de petites différences temporelles existent. La frontière entre la synchronie bilatérale primaire et secondaire (avec un foyer cortical primaire) peut devenir floue. La prédisposition génétique aux paroxysmes généralisés doit toujours être prise en compte, même en présence d’un foyer primaire avec synchronisation bilatérale secondaire. La photosensibilité est un deuxième mécanisme d’induction des paroxysmes dans l’EGP ; elle est beaucoup moins fréquente que l’excitation anormale (« dyshormie ») ; les deux mécanismes peuvent être présents chez le même patient. La thérapie et la prévention des crises dans l’EGP sont enfin discutées. Le concept de mécanismes d’éveil anormal peut être mis en pratique afin de prévenir les crises : éviter les nuits blanches, une tâche pas toujours facile chez les adolescents et les jeunes adultes.