Naam en aard van het infecterende organisme
Gele koorts (YF) is een Afrikaanse, door muggen overgebrachte infectie van primaten. Zij wordt veroorzaakt door een virus van het geslacht Flavivirus van de familie Flaviviridae. In zijn natuurlijke habitat wordt de ziekte tussen apen overgedragen door primatofiele Aedes-muggen die in het bos leven. Het virus en zijn vector (Ae. aegypti) werden met de slavenhandel geïntroduceerd in Amerika, waar het ook enzoötisch is in boshabitat.
Sylvatische infectie van mensen treedt op wanneer zij het bos ingaan om te jagen, voedsel te verzamelen, hout te kappen, enzovoort. In het bos besmette personen kunnen de overdracht van mens op mens op gang brengen als in steden en dorpen geschikte peridomestic vectoren aanwezig zijn. In de stedelijke omgeving is Ae. (Stegomyia) aegypti (Linn.), een bossoort die de menselijke huiselijke omgeving heeft overgenomen, een zeer effectieve vector voor het gele-koortsvirus (YFV). Deze mug is ook de belangrijkste stedelijke vector van dengue- en chikungunya-virussen.
Gele koorts komt voor in West-, Centraal- en Oost-Afrika en in Zuid-Amerika, van Panama tot het noordelijk deel van Argentinië. In Azië is de ziekte nog nooit waargenomen. Op het Afrikaanse platteland zijn catastrofale epidemieën met tienduizenden doden geregistreerd.
De vector Aedes aegypti was ooit endemisch in Europa, en verantwoordelijk voor grote epidemieën van YF en dengue. De reden voor het verdwijnen ervan na de Tweede Wereldoorlog is nooit opgehelderd. Hij is nog steeds aanwezig in de Verenigde Staten en is in 21 staten geregistreerd. Het is denkbaar dat de vector zich opnieuw vestigt en wijdverspreid raakt in Europa, zoals de laatste jaren is gebeurd met een andere vermeende vector, Ae. albopictus.
Klinische kenmerken
Het begin van de symptomen is plotseling, meestal 3-5 dagen na infectie. De ziekte kan een breed spectrum van symptomen veroorzaken, van mild tot dodelijk. In klinische gevallen is er een plotseling begin van koorts met ernstige hoofdpijn, artralgieën en spierpijnen. Geelzucht kan op de derde dag optreden en wijst op een slechte prognose. Transaminasestijgingen zijn ook prognostisch. In ernstige gevallen kan spontane bloeding optreden (“koffiemalen” braaksel), nierfalen, delirium, coma en overlijden. Het sterftecijfer van deze klinische gevallen kan oplopen tot 80%, vergelijkbaar met dat van Ebola, Marburg en andere hemorragische virale infecties. De herstelperiode is lang, vaak met ernstige gevolgen.
Overdracht
3.1 Reservoir
Het virus circuleert tussen apen in het bos en tussen mensen in dorps- en stedelijke gebieden. De belangrijkste sylvatische vectoren broeden in boomholten en soortgelijke kleine waterverzamelingen. Infectie bij Afrikaanse apen is asymptomatisch of mild; epizoötieën worden gesignaleerd wanneer mensen de ziekte oplopen. Daarentegen is het virus dodelijk voor primaten op het westelijk halfrond; epizoötieën worden duidelijk “wanneer de jungle zwijgt” vanwege de hoge mortaliteit onder brulapen.
3.2 Transmissiewijze
Beten door besmette muggen zijn de enige wijze van overdracht.
Muggen verwerven het virus wanneer zij zich voeden met een viraemische gastheer, waarna (bij een vatbare soort) het virus vele weefsels infecteert, waaronder de speekselklieren. Hoewel het enkele weken (en vele bloedmaaltijden) kan duren voordat het virus infectieus wordt, zijn de muggen levenslang geïnfecteerd.
Nieuwe infecties bij de mens kunnen optreden wanneer speeksel dat het virus bevat tijdens volgende bloedmaaltijden wordt geïnjecteerd bij een niet-immune gastheer. De “extrinsieke incubatieperiode”, de tijd die de mug nodig heeft om infectieus te worden, bedraagt ongeveer tien dagen, afhankelijk van de temperatuur. Er zijn ook aanwijzingen voor verticale transmissie (transmissie direct van de volwassen vrouwelijke muggen via eitjes naar volwassenen van de volgende generatie).
Viraemia bereikt hoge titers op de dag voor het begin van de symptomen, en is over het algemeen hoog genoeg om muggen te infecteren gedurende de volgende vier dagen. De immuniteit is waarschijnlijk levenslang.
3.3 Risicogroepen
Alle niet-gevaccineerde personen lopen risico in gebieden met actieve transmissie. In de afgelopen jaren is een aantal ongevaccineerde toeristen uit Europa en Noord-Amerika aan de ziekte overleden na een bezoek aan enzoötische gebieden.
Aedes aegypti is alomtegenwoordig en algemeen in de tropen, zodat er een reëel en aanwezig gevaar is van een grote epidemie in veel tropische steden.
Preventiemaatregelen
Een veilig, effectief en goedkoop verzwakt vaccin tegen gele koorts, bekend als YF 17D, wordt al meer dan een halve eeuw gebruikt. Het vaccin is zeer effectief, maar routinematige vaccinatie wordt door slechts zeer weinig landen toegepast.
Een YF-vaccinatiebewijs is het enige vaccinatiebewijs dat bij internationale reizen vereist zou moeten zijn. Het certificaat van vaccinatie tegen gele koorts is geldig voor het leven van de gevaccineerde persoon, met ingang van 10 dagen na de datum van vaccinatie. Een individuele risico-batenanalyse, vooral bij patiënten met auto-immuunziekten, immuundeficiënties of andere verwante onderliggende aandoeningen, en ook bij ouderen, moet worden uitgevoerd vóór vaccinatie, rekening houdend met de bestemming en de duur van de reis, en de waarschijnlijkheid van blootstelling aan muggen.
Aan het begin van de 20e eeuw werd stedelijke YF in veel landen geëlimineerd door energieke campagnes om broedplaatsen van Ae. aegypti uit te roeien. Na de Tweede Wereldoorlog was de gerichte toepassing van DDT op besmette containers en hun omgeving een groot succes. Volgens de Pan-Amerikaanse Gezondheidsorganisatie werd de soort uitgeroeid in 22 landen van Amerika. Momenteel is er geen vervangmiddel voor DDT beschikbaar. Veel gezondheidsautoriteiten nemen hun toevlucht tot insectendodende aërosolen die worden verspreid vanuit handapparatuur, wegvoertuigen of vliegtuigen. Deze techniek is duur en ondoeltreffend. Bovendien zou, zelfs indien een hoog dodingspercentage haalbaar zou zijn, het effect op volwassen populaties waarschijnlijk te kort zijn om een doeltreffend effect op de overdracht te hebben. De Wereldgezondheidsorganisatie beveelt al enkele jaren ‘community based source reduction’ aan, maar er is geen bewijs dat dit ergens ter wereld succesvol is geweest.
Diagnose
Het virus kan in bloedmonsters worden opgespoord door RT-PCR, antigeen-capture en/of virusisolatie. Een serologische diagnose kan worden gesteld door detectie van specifieke IgM-antilichamen één week na infectie. Blootstelling aan het YF-virus verleent levenslange immuniteit.
Behandeling en behandeling
Ondersteunende therapie is de enige optie, hoewel het gebruik van antivirale middelen een actief onderzoeksgebied is. Strikte vermijding van aspirine en andere antistollingsmiddelen is belangrijk.
Kerngebieden van onzekerheid
Ondanks de schat aan informatie over de ecologie, epidemiologie en pathologie van de ziekte blijft de kans op grote stedelijke uitbraken bij ongevaccineerde bevolkingsgroepen groot in gebieden waar de Aedes aegypti-vector aanwezig is.
Gewenste (viscerotrope of neurotropische) voorvallen na immunisatie na YF-vaccinatie zijn vooral gemeld bij oudere leeftijdsgroepen en bij immuungecompromitteerde personen. Deze gevallen moeten verder worden onderzocht om bewijs te verzamelen en te verifiëren voor de associatie tussen vaccin en klinische ziekte, ter ondersteuning van de besluitvorming over YF-vaccinatie.
Crosby M. The American plague: the untold story of yellow fever, the epidemic that shaped our history. Berkley, Californië: Berkley Publishing Group; 2007.
Monath TP. Gele koorts: Overwinnaar, Victoria? Veroveraar, verovering? Epidemieën en onderzoek in de laatste veertig jaar en vooruitzichten voor de toekomst. Am J Trop Med Hyg 1991;45(1):1-43.
Monath TP. Behandeling van gele koorts. Antiviral Res 2008;78(1):116-24.
Reiter P. Climate change and mosquito-borne disease. Environ Health Perspect 2001;109 Suppl 1:141-61.
Reiter P, Nathan M. Guidelines for assessing the efficacy of insecticidal space sprays for control of the dengue vector, Aedes aegypti. Genève: Wereldgezondheidsorganisatie; 2001.