Evaluatie en behandeling van Tricepsrupturen

Het probleem

Tricepspeesrupturen komen relatief weinig voor – als ze voorkomen, worden ze meestal in verband gebracht met anabole steroïden, gewichtheffen en scheuren.Tricepsrupturen hebben de neiging verkeerd of te weinig te worden gediagnosticeerd.

Klinische presentatie

Typisch is een excentrisch contractieschademechanisme de oorzaak; dat wil zeggen een onbedoelde geforceerde flexie van de elleboog terwijl de triceps wordt geactiveerd.Dit type letsel kan bijvoorbeeld optreden tijdens een val op de uitgestrekte bovenste extremiteit waardoor de gestrekte elleboog met geweld wordt gebogen.Er is niet noodzakelijkerwijs een “pop”, maar patiënten melden vaak dat ze een scheur voelen aan de achterkant van de elleboog. Patiënten melden meestal pijn, zwelling, onvermogen om de elleboog volledig te strekken, en zwakte bij een poging om de elleboog volledig te strekken.

Diagnostische Werkwijze

Klassieke bevindingen bij lichamelijk onderzoek

Bij volledige scheuren kan er een voelbaar centraal defect zijn, maar door de aanzienlijke zwelling die meestal gepaard gaat met dit letsel, kan een defect niet gemakkelijk voelbaar zijn. Net als bij een quadricepspeesruptuur is vaak het centrale deel van de pees gescheurd en kan de periferie intact blijven. Hierdoor kan de elleboog tegen de zwaartekracht in wel gestrekt worden, maar niet volledig gestrekt, vergelijkbaar met een extensievertraging die bij quadricepspeesrupturen wordt gezien. Weerstand bij strekken van de elleboog geeft pijn en zwakte ten opzichte van de contralaterale zijde.

Beeldvormingsbevindingen

Röntgenfoto’s kunnen een avulsiefractuur van de enthesofyt aantonen op de plaats van aanhechting van de tricepspees. Vooral wanneer deze avulsiefractuur teruggetrokken is, is een tricepspeesruptuur de werkdiagnose tot deze is uitgesloten. Deze kleine avulsiefractuur van de enthesofyt mag niet genegeerd of geminimaliseerd worden omdat ze vaak dient als een belangrijke aanwijzing dat er een tricepspeesletsel is opgetreden.

Een MRI is nuttig om een scheur van de tricepspees zichtbaar te maken (Figuur 1). Zorg er echter voor dat u de eigenlijke beelden zelf bekijkt en dat u de beelden correleert met de klinische presentatie. De anatomie van de aanhechting van de tricepspees is belangrijk om te begrijpen, met inbegrip van de laterale expansie en de mogelijkheid van een ruptuur van de oppervlakkige pees (laterale en lange kop) met een intact diep gedeelte (mediale kop), of vice versa. Radiologen kunnen dikwijls een gedeeltelijke scheur melden in het geval van een volledige scheur van het diepe of het oppervlakkige deel. Ik heb persoonlijk verschillende gevallen gezien waarbij er een palpabel defect was bij lichamelijk onderzoek van een volledige tricepspeesruptuur die vergezeld ging van een MRI-dictaat dat een “gedeeltelijke scheur” meldde. Deze situatie kan resulteren in een slechtere prognose als gevolg van retractie en littekenvorming, indien chirurgische behandeling van een volledige tricepspeesruptuur wordt uitgesteld.

Figuur 1.

Non-operatieve behandeling

Er is een beperkte rol weggelegd voor niet-operatieve behandeling bij acute, volledige scheuren van de tricepspees, aangezien het verlies van extensievermogen van de elleboog een functionele handicap is. Bedenk dat een verplaatste avulsiefractuur van de triceps enthesofyt indicatief is voor een significante ontwrichting.

Non-operatieve behandeling kan worden geprobeerd in gevallen van een niet verplaatste fractuur van de triceps enthesofyt. Als de enthesofyt echter niet geneest, kan dit aanhoudende pijn veroorzaken die excisie van het nonunion fragment en ofwel een side-to-side marge convergentie type reparatie van de triceps of een formele triceps reparatie zoals hieronder beschreven kan vereisen.

Non-operatieve behandeling is ook aangewezen voor partiële scheuren die niet gepaard gaan met pijn of functionele zwakte en voor patiënten met weinig vraag en medische comorbiditeiten die chirurgie uitsluiten.

Indicaties voor chirurgie

Gelijkaardig aan een quadricepspeesruptuur is een verstoring van het strekmechanisme van de elleboog een functionele handicap. Daarom, tenzij de patiënt comorbiditeiten heeft die chirurgisch ingrijpen uitsluiten, heeft niet-operatieve behandeling een beperkte rol voor een full-thickness tricepspeesruptuur.

Chirurgische techniek

Anesthesie

Pre-operatief regionaal blok met algehele anesthesie. Bij acute tricepspeesrupturen wordt meestal een larynxmaskerluchtweg gebruikt voor algehele anesthesie, maar een endotracheale tube kan aangewezen zijn bij chronische tricepspeesrupturen waarbij spierontspanning en verlamming nodig kunnen zijn om de teruggetrokken pees te mobiliseren en terug te brengen naar de insertieplaats.

Patiëntpositionering

Supine met een stapel handdoeken op de borst van de patiënt geplaatst. De hoogte en positie van de stapel handdoeken zijn zodanig dat de geblesseerde bovenste extremiteit erop rust en de elleboog niet meer dan 40 graden buigt. Zet de stapel handdoeken vast met tape.

chirurgische techniek

Plaats een niet-steriel tourniquet aan het meest proximale aspect van de arm. Na een steriele voorbereiding van de bovenste extremiteit, geef ik de voorkeur aan een occlusieve, circumferentiële Ioban afdekkingstechniek.

Na gebruik van een esmarch verband om de bovenste extremiteit te exsanguineren, blaas je de tourniquet op tot 250 mm Hg. Leg de arm op de stapel handdoeken en maak dan een incisie langs de subcutane rand van de ellepijp in de richting van de gescheurde stomp van de tricepspees. In plaats van een kromlijnige incisie ter hoogte van de olecranonpunt heeft het mijn voorkeur een rechte incisie te laten aanbrengen lateraal van de olecranonpunt.

Identificeer de gescheurde tricepspeesstomp. Indien er een verplaatst avulsiefragment van de enthesofyt ingebed is in de distale rand van de gescheurde peesstomp, verwijder dit dan voorzichtig. Plaats een Allis klem op de peesstomp en voer een stompe lysis van verklevingen uit langs het weefselvlak onmiddellijk anterieur en posterieur aan de tricepspees. Strek de elleboog en verklein de tricepspees. Als de pees de insertieplaats niet bereikt, is extra lysis van verklevingen noodzakelijk. Plaats twee #2 niet-resorbeerbare gevlochten hechtingen van verschillende kleur langs de pees op een gemodificeerde Mason-Allen manier terwijl u over de breedte van de gehele pees gaat (afbeelding 2).

Figuur 2.

Prepareer de insertieplaats door eerst eventuele osteofyten op het olecranonuiteinde te verwijderen. Maak vervolgens een glad, bloedend benig oppervlak met een combinatie van een rongeur en rasp.

Aan het distale aspect van de incisie, maak een longitudinale split in de fascia tussen de extensor carpi ulnaris (ECU) en de flexor carpi ulnaris (FCU), in lijn met de subcutane grens van de ellepijp. Voer een subperiosteale elevatie van de ECU en FCU.

Met behulp van een 2,0 mm boor, creëert u twee kruisband tunnels voor hechtdraad passage te beginnen bij de triceps pees insertie site en gericht op het gedeelte van de distale ellepijp blootgesteld na de subperiosteale elevatie van de ECU en FCU. Bij het richten van de boor in de richting van de mediale distale ulna, moet ervoor worden gezorgd dat de nervus ulnaris wordt vermeden. Bij het richten in de richting van de laterale distale ulna, moet ervoor worden gezorgd om te voorkomen dat de boor gat van het verlaten van te oppervlakkig aan de posterieure cortex. Wanneer de hechtingen over de botbrug worden gehecht, wordt de hechtknoop aan de laterale zijde van de distale ellepijp geplaatst en onder de ECU begraven; als het boorgat daarom te dicht bij de top van de subcutane rand van de ellepijp uitkomt, zal de omvangrijke hechtknoop niet kunnen worden begraven.

Rrigeer zowel de operatiewond als de boorgaten. Verwijder alle benige debris die een nidus voor heterotope ossificatie kan worden. Plaats twee lange Keith naalden door de cruciate boorgaten. Het is belangrijk om beide Keith naalden tegelijkertijd te plaatsen en dan de hechtingen tegelijkertijd door te voeren in plaats van de hechtingen achtereenvolgens door het ene en dan het andere boorgat te voeren. Als een Keith-naald wordt gebruikt om een hechting door een van de boorgaten te halen, en vervolgens een Keith-naald door het andere boorgat, dan is het mogelijk om per ongeluk de eerder gepasseerde hechting door te snijden.

Pas de twee verschillend gekleurde hechtingen die zich op het mediale aspect van de tricepspeesstomp bevinden samen en de twee verschillend gekleurde hechtingen die zich op het laterale aspect van de tricepspeesstomp bevinden samen. Strek de elleboog volledig en breng de peesstomp terug naar de aanhechtingsplaats. Terwijl u de spanning handhaaft met één paar hechtingen van dezelfde kleur, bindt u het andere paar hechtingen van dezelfde kleur stevig vast over de botbrug (afbeelding 3). Zorg ervoor dat u de hechtdraad verlaten van de laterale aspect van de distale ellepijp als de post te gebruiken, zodat de knoop zal weg zijn van de nervus ulnaris en de onderhuidse rand van de ellepijp (figuur 4). Bind het tweede paar hechtingen op dezelfde manier.

Figuur 3.

Figuur 4.

Buig op dit moment de elleboog voorzichtig om het spanningsvrije bewegingsbereik te beoordelen. Dit zal de initiële bewegingsbereikparameter zijn en de beperking voor fysiotherapie in de vroege postoperatieve periode. Houd de elleboog in extensie voor de rest van de procedure.

Repare the split in the fascia between the ECU and FCU after burying the bulky suture knot under the fascia. Als de slijmbeurs van het olecranon gebieden van harde nodulariteit heeft, dan voer ik een excisie van de slijmbeurs uit. Laat de tourniquet los. Beoordeel op ernstige bloedingen. Irrigeer het operatieveld en sluit de wond in lagen. Nadat steriele verbanden zijn aangebracht, breng ik een goed gepolsterde posterieure gipsspalk aan met de elleboog volledig gestrekt.

Een alternatieve methode voor fixatie is het gebruik van hechtankers. Mijn eigen voorkeur gaat uit naar het vermijden van het gebruik van standaard hechtdraadankers, omdat de hechtdraadknopen nogal irritant worden voor de patiënt, aangezien de locatie van deze knopen oppervlakkig is. De nieuwere generatie ankers met knooploze fixatie zijn beter geschikt. Voor kleine, centraal gelegen, crescentrische defecten kan het gebruik van een enkel knooploos hechtanker voldoende zijn. Er moet voor worden gezorgd dat het anker niet in het ulnotrochleaire gewricht doordringt. Voor volledige rupturen heeft de groep van Mazzocca een transosseuze-equivalente techniek beschreven waarbij vier knooploze hechtankers worden gebruikt, vergelijkbaar met een techniek die in de schouder wordt gebruikt voor rotator cuff herstel. Deze studie meldde een betere bedekking van de distale voetafdruk van de tricepspees en minder beweging op de plaats van de reparatie op tijdstip nul in hun kadavermodel met behulp van deze techniek. Op het ogenblik van dit schrijven is er geen gepubliceerde uitkomststudie die de klinische superioriteit van een specifieke techniek van triceps reparatie heeft aangetoond. Daarom blijft mijn persoonlijke voorkeur uitgaan naar de cruciate drilling techniek gezien de technische eenvoud, hoge patiënttevredenheid, succesvolle functionele resultaten, en het vermijden van implantaatkosten.

Voor chronische rupturen die ernstig zijn ingetrokken en onmogelijk kunnen worden gereduceerd zonder buitensporige spanning, zijn in de literatuur verschillende technieken beschreven, waaronder: V-Y met ipsilaterale plantaris longus pees Pulvertaft weave augmentatie, hamstring autograft/allograft, en Achilles allograft met of zonder anconeus rotatie flap. Deze gepubliceerde salvage reconstructie opties hebben kleine aantallen patiënten en relatief korte follow-up gerapporteerd. Zoals te verwachten is, is het functionele resultaat na een uitgestelde reconstructie met een transplantaat meestal slechter dan na een primaire reparatie.

Parels en valkuilen van de techniek

De reden om de incisie lateraal van de olecranonpunt te maken, is dat de incisie zich niet op een plaats bevindt waar het gewicht van de bovenste extremiteit zal worden geplaatst wanneer de patiënt op de elleboog leunt. Wanneer de elleboog op een armleuning van een stoel rust of op de elleboog leunt, bevindt het gewicht van de bovenste extremiteit zich gewoonlijk in het gebied tussen de onderhuidse rand van de ellepijp en het mediale aspect van de elleboog en de onderarm. Dit is dan ook de reden om de incisie lateraal van de olecranonpunt te plaatsen.

Als de boor te posterieur aan het laterale aspect van de distale ellepijp en dicht bij de subcutane grens van de ellepijp uitkomt, dan zal de omvangrijke hechtknoop zich in een oppervlakkige locatie bevinden. Deze prominente hechtknoop kan irriterend zijn voor patiënten.

Bij gebruik van een kleine boor zoals een 2,0 mm, kan zelfs een lichte torsie van de boor de kleine boor doen breken. Daarom geef ik er de voorkeur aan een 2,0 mm boor te gebruiken om een bottunnel te maken totdat er weerstand is. Op dat moment schakel ik over op een K-draad van dezelfde grootte om de bottunnel te voltooien.

Mogelijke complicaties

Als de vroege postoperatieve range of motion te agressief is, kan de reparatieplaats onder te grote spanning komen te staan. Daarom is het belangrijk om onmiddellijk na de peesreparatie en vóór de wondsluiting intraoperatief het spanningsvrije bewegingsbereik te bepalen.

Wonddehiscentie kan een probleem zijn. Zorgvuldige behandeling van de zachte weefsels en het behoud van huidflappen over de volledige dikte tijdens de dissectie zijn belangrijk om het risico op problemen bij de wondgenezing te verminderen.

Postoperatieve revalidatie

Houd de elleboog gedurende 1 week in volledige extensie in een gipsspalk. Ga daarna over op een scharnierende elleboogbrace die nog een week in extensie wordt gehouden.

Begin na 2 weken voorzichtig met bewegen van de elleboog binnen het spanningsvrije bewegingsbereik dat intraoperatief werd bepaald (meestal 0-40 graden). Vergroot daarna geleidelijk het bewegingsbereik van de elleboog onder toezicht van een fysiotherapeut/oefentherapeut.

Tijdens de eerste 4 weken na de operatie wordt de elleboogflexie beperkt tot 90 graden en wordt actieve extensie van de elleboog ontmoedigd.

Tussen 4 en 10 weken na de operatie is actieve extensie van de elleboog toegestaan, maar zonder gebruik van gewichten.

Bij 10 weken postop wordt gestart met ondersteunde actieve extensie en milde tricepsversterking.

Bij 4 maanden postop melden de meeste patiënten geen beperkingen in de activiteiten van het dagelijks leven.

Bij 6 maanden postop kunnen patiënten terugkeren naar recreatieve activiteiten met de nadruk op geleidelijke progressie.

Uitkomsten/Evidentie in de Literatuur

Dodds, S. D., Smart, L. R., Mazzocca, A. D., Sethi, P. M. “Distal Triceps Rupture”. JAAOS. vol. 18. 2010. pp. 31-40. (Distale bicepsruptuur is moeilijk te diagnosticeren omdat een palpabel defect niet altijd aanwezig is bij lichamelijk onderzoek en pijn en zwelling de mogelijkheid beperken om kracht en bewegingsbereik te testen. Een MRI wordt gebruikt om de diagnose te bevestigen omdat gewone röntgenfoto’s alleen andere elleboogpathologie kunnen uitsluiten. Chirurgisch ingrijpen wordt aanbevolen bij patiënten met volledige scheuren en bij patiënten met onvolledige scheuren met gelijktijdig krachtverlies. Er zijn uitstekende chirurgische resultaten gemeld.)

Keener, J. D., Chafik, D., Kim, H. M., Galatz, L. M., Yamaguchi, K. “Insertional anatomy of the triceps brachii tendon”. Journal of Shoulder and Elbow Surgery / American Shoulder and Elbow Surgeons . vol. 19. 2010. pp. 399-405. (In deze studie werd zowel een kwalitatieve als een kwantitatieve analyse van de distale tricepspees en zijn voetafdruk gerapporteerd. Zesendertig kadavers werden gebruikt om de gemiddelde breedte van de eigenlijke tricepspees (23,7 mm), de gemiddelde maximale olecranonbreedte (26,9 mm), de verhouding van de tricepspeesbreedte tot de olecranonbreedte (gemiddeld 0.88 mm), de gemiddelde dikte van de centrale peesaanhechting (6,8 mm), de gemiddelde insertiebreedte en -lengte van de eigenlijke pees (20,9 mm,13,4 mm), en de gemiddelde afstand van de olecranonpunt tot de pees (14,8 mm). Inzicht in deze anatomie optimaliseert posterieure chirurgische benaderingen en kan chirurgisch letsel beperken.)

Madsen, M., Marx, R. G., Millett, P. J., Rodeo, S. a, Sperling, J. W., Warren, R. F. “Surgical anatomy of the triceps brachii tendon: anatomical study and clinical correlation”. The American Journal of Sports Medicine. vol. 34. 2006. pp. 1839-43. (Beschreef de diepe en oppervlakkige distale aanhechting van de tricepspees consequent gezien in een anatomische studie van acht kadaver ellebogen. Inbegrepen is een casus van een jonge gewichtheffer met een geïsoleerde ruptuur van het diepe deel van de tricepspees die moeilijkheden had met het strekken van de elleboog vanuit een gebogen positie van 90 graden, maar geen merkbaar tekort had met weerstand biedende elleboogstrekking vanuit een gestrekte positie. Daarom stellen de auteurs voor om krachttesten uit te voeren bij een 90 graden gebogen elleboog, vooral bij krachtsporters.)

Sierra, R. J., Weiss, N. G., Shrader, M. W., Steinmann, S. P.. “Acute triceps rupturen: case report and retrospective chart review”. Journal of Shoulder and Elbow Surgery / American Shoulder and Elbow Surgeons … . vol. 15. pp. 130-4. (Wegens de zeldzaamheid van tricepsruptuur (minder dan 1% van alle peesrupturen), is het doel van dit artikel de behandeling en het resultaat te bespreken van zestien meldingen van acute gesloten tricepsrupturen; de meest voorkomende ruptuur is een avulsie van de olecranon insertie. Bij alle patiënten, op één na, werd een palpabele opening en zwakte van het extensorische mechanisme van de elleboog vastgesteld nadat de aanvankelijke zwelling was verdwenen. Het artikel beveelt een neurologisch onderzoek aan omdat compartimentsyndroom en cubitaal tunnelsyndroom tricepspeesrupturen kunnen compliceren. Vroegtijdige chirurgische behandeling met herstel van de pees aan het bot kan bij de meeste patiënten een bevredigend resultaat opleveren.)

Van Riet, R. “Surgical Treatment of Distal Triceps Ruptures”. JBJS Am. 2003. pp. 42-44. (Dit artikel beveelt aan de patiënt binnen 3 weken na het letsel opnieuw te onderzoeken nadat de aanvankelijke zwelling is afgenomen om de kans op een verkeerde diagnose te verkleinen. Van de 23 gepresenteerde gevallen, waren 14 primaire reparaties van de pees en negen reconstructies. De meeste patiënten keerden terug naar een functioneel bewegingsbereik, kracht van de triceps en uithoudingsvermogen. Triceps reconstructie is een meer uitdagende procedure en gaat gepaard met een langer herstel, dus dit artikel betoogt dat een vroege primaire reparatie binnen 3 weken na het letsel resulteert in een betere uitkomst voor patiënten.)

Weistroffer, C. D. R. J. K., Mills, W. J., Shin, A. Y., Diego, S.. “Recurrent rupture of the triceps tendon repaired with hamstring tendon autograft augmentation: A case report and repair technique”. pp. 193-196. (Het gebruik van pees autografts is beschreven om primaire reparaties te augmenteren, echter, dit artikel beschrijft het gebruik van gracilis en semitendinosus autografts bij het herstel van de tricepspees in een case report van een 49 jarige man; een bilateraal geamputeerde. De patiënt was een actieve atleet die 3 jaar voor het opnieuw scheuren een primaire herstelling van zijn triceps had ondergaan. Ongeveer 20 cm van beide gracilis- en semitendinosuspezen werden geoogst en de uiteinden werden “met een zweepje gestoken” voor de peesreconstructie. De patiënt keerde terug naar hoge fysieke activiteit 2 jaar na de herstelling.)

Wolf, J. M., McCarty, E. C., Ritchie, P. D. “Triceps reconstructie met gebruik van hamstring graft voor triceps insufficiëntie of recidiverende ruptuur”. Techniques in Hand & Upper Extremity Surgery. vol. 12. 2008. pp. 174-9. (Wanneer primair chirurgisch herstel van de tricepspees moeilijk is vanwege verkorting of insufficiëntie van de oorspronkelijke tricepspees, bieden allograaf en autologe augmentatie met gracilis- en semitendinosuspezen superieure lengte en grootte voor gebruik bij tricepsreconstructie. Een geaugmenteerde reparatie is wenselijk bij een herruptuur of wanneer tricepsrupturen gepaard gaan met biologische afwijkingen (zoals nierinsufficiëntie en stofwisselingsziekten). In dit artikel wordt een casusverslag gepresenteerd om dit toe te lichten.)

Yeh, P. C., Stephens, K. T., Solovyova, O., Obopilwe, E., Smart, L. R., Mazzocca, A. D., Sethi, P. M. “The distal triceps tendon footprint and a biomechanical analysis of three repair techniques”. The American Journal of Sports Medicine. vol. 38. 2010. pp. 1025-33. (Zevenentwintig kadaver ellebogen werden onderzocht en de voetafdruk van de tricepspees werd gemeten voordat een distale peesruptuur werd gecreëerd. Analyse van de kruisbandreparatiegroep, hechtankergroep en anatomische reparatiegroep laat zien dat de belasting bij rek en piekbelasting vergelijkbaar zijn voor alle reparatietypes. Dit artikel toont ook aan dat anatomische reparaties van tricepspeesrupturen statistisch significant minder beweging van de reparatieplaats laten zien bij cyclische belasting.)

Samenvatting

Tricepspeesrupturen hebben een uitstekende prognose wanneer ze acuut worden gerepareerd.

De anatomie van de aanhechting van de tricepspees is belangrijk om te begrijpen, inclusief de laterale expansie en de mogelijkheid van een ruptuur van de oppervlakkige pees (laterale en lange kop) met een intact diep gedeelte (mediale kop), of vice versa. Radiologen kunnen dikwijls een partiële scheur rapporteren in het geval van een volledige scheur van het diepe of het oppervlakkige deel. Chronische peesrupturen hebben een slechtere prognose, vooral als een salvage-reconstructie met graft nodig is. Dit onderstreept het belang van een vroege en accurate diagnose van een tricepspeesletsel.