Evaluatie en behandeling van suprascapulaire zenuwverlamming

Het probleem

Suprascapulaire zenuwverlamming is een relatief zeldzame oorzaak van schouderpijn en -functiestoornissen, maar kan leiden tot aanzienlijke invaliditeit. Letsel van de suprascapularis zenuw ontstaat meestal door tractie of compressie. Suprascapulaire zenuwletsels komen het meest voor ter hoogte van de suprascapularis en spinoglenoid inkepingen. De n. suprascapularis geeft motorische takken aan de supraspinatus distaal van de suprascapulaire inkeping en proximaal van de spinoglenoide inkeping. Daarom zal impingement ter hoogte van de suprascapulaire inkeping zowel de supraspinatus- als de infraspinatusspieren treffen, terwijl impingement ter hoogte van de spinoglenoide inkeping alleen de infraspinatus zal treffen.

Clinische presentatie

De klassieke voorgeschiedenis van een chronische, tractietype blessure is die van een atleet of arbeider die herhaalde activiteiten boven het hoofd uitvoert. Echter, suprascapular zenuw verlamming kan zich voordoen in een oudere populatie met ingetrokken rotator cuff scheuren. Bovendien kunnen patiënten met compressie laesies zoals paralabrale of supraglenoid cysten ook vertonen een suprascapular neuropathie. De meeste patiënten presenteren zich met een progressieve doffe, brandende, en/of pijnlijke type pijn in de posterolaterale schouder. De pijn verergert vaak bij adductie en interne rotatie van het kruislichaam. Subjectieve zwakte in externe rotatie en/of abductie kan aanwezig zijn.

Diagnostisch onderzoek

Afhankelijk van de plaats van het suprascapularis zenuwletsel, zal het lichamelijk onderzoek significant zijn voor zwakte bij externe rotatie en/of abductie/forward elevatie met mogelijk infraspinatus en/of supraspinatus atrofie aanwezig. Het acromioclaviculaire gewricht en de fossa supraspinatus kunnen pijnlijk zijn bij palpatie met letsels gelokaliseerd aan de suprascapulaire inkeping. Gevoeligheid bij palpatie aan de posterosuperiore gewrichtslijn wordt typisch geassocieerd met spinoglenoid notch pathologie. Patiënten kunnen een gevoelsstoornis hebben langs de posterieure en laterale aspecten van de schouder. Patiënten kunnen ook bevindingen hebben die wijzen op andere bijkomende schouder pathologie zoals een rotator cuff scheur of een labral scheur.

Standaard radiografieën moeten worden verkregen om te beoordelen op benige oorzaken van zenuwcompressie. Ze kunnen ook worden gebruikt om te evalueren voor andere onderliggende schouder pathologie, zoals scapular fractuur, glenohumerale subluxatie, artrose, en de locatie van humeruskop als een marker voor rotator cuff scheur. Een Stryker inkeping uitzicht kan ook worden verkregen om beter te visualiseren de suprascapular inkeping voor doorlaatbaarheid. Magnetic Resonance Imaging (MRI) kan bijzonder nuttig zijn bij het beoordelen van de hoeveelheid atrofie van de supraspinatus en infraspinatus, het traceren van het verloop van de suprascapulaire zenuw, het bepalen van zachte-weefsel oorzaken van zenuwcompressie, en het evalueren voor andere onderliggende pathologie zoals rotator cuff scheuren of labrale scheuren. Compressieve massa laesies zoals paralabrale ganglion cysten veroorzaken bij voorkeur compressie ter hoogte van de spinoglenoid notch, en kunnen gemakkelijk worden gedetecteerd met MRI.

Als er verdenking is op een suprascapular nerve palsy, maar beeldvorming de pathologie niet lokaliseert, kan aanvullend diagnostisch onderzoek worden overwogen. Een suprascapulaire zenuwblokkade kan worden uitgevoerd door injectie van een lokaal verdovingsmiddel in de suprascapulaire of spinoglenoid notch om te beoordelen of de pijn wordt verlicht. Electromyografie (EMG) en zenuwgeleidingssnelheid (NCV) kunnen ook worden gebruikt om de suprascapulaire zenuw te beoordelen en pathologie te lokaliseren. Geleidingsvertragingen manifesteren zich als een verhoogde latentie, en tekenen van denervatie zijn fibrillaties en verminderde motorische potentialen.

Non-operatieve behandeling

Non-operatieve behandeling van suprascapulaire zenuwverlamming is de initiële behandeling. Patiënten moeten stoppen met repetitieve of verergerende bovenhandse schouderactiviteiten en beginnen met een fysiotherapieprogramma bestaande uit rotator cuff en deltaspier rekken en versterken met scapulaire stabilisatie-oefeningen. Niet-chirurgische behandeling kan worden geprobeerd voor maximaal 12 maanden, afhankelijk van de etiologie van zenuwschade en de duur van de symptomen. Patiënten met een suprascapulair zenuwletsel van het overbelastings- of tractietype zonder een compressieletsel zullen over het algemeen baat hebben bij niet-operatief beheer. Patiënten met een cyste die neuropathie veroorzaakt, kunnen een CT- of echogeleide cysteaspiratie ondergaan, hoewel het recidiefpercentage na deze behandeling hoog is.

Indicaties voor chirurgie

Een chirurgische indicatie is mislukt niet-operatief beheer, bewijs van een massa laesie die de suprascapulaire zenuw comprimeert, aanzienlijke spieratrofie, geassocieerde massale rotator cuff scheuren, en/of begeleidende schouderpathologie die chirurgische behandeling vereist.

chirurgische techniek

Arthroscopische decompressie van de n. suprascapularis verdient de voorkeur boven de open techniek. De arthroscopische techniek zorgt voor minder postoperatieve pijn en snellere revalidatie. De visualisatie is ook beter met een arthroscoop. Bovendien laat arthroscopie diagnose en behandeling van bijkomende schouder pathologie toe.

De patiënt kan in de strandstoel of de laterale decubitus positie geplaatst worden, afhankelijk van de voorkeur van de chirurg. Na de standaard prepping en drapering, moeten de benige herkenningspunten en het verloop van de suprascapularis zenuw worden gemarkeerd op de huid. Een standaard posterieur portaal wordt gemaakt op 2 cm inferieur van de posterolaterale acromiale rand en 1 cm mediaal van de posterolaterale hoek van het acromion. Een diagnostische artroscopie wordt uitgevoerd op dit moment uit te sluiten eventuele concomitante schouder pathologie. Vervolgens wordt een anterior portal gemaakt door de rotator interval met behulp van een 18-gauge spinale naald voor lokalisatie. Adequate hemostase zorgt voor een betere visualisatie.

De suprascapular inkeping kan worden gedecomprimeerd via de subacromiale ruimte. Een lateraal portaal wordt 3 cm lateraal van de rand van het acromion gemaakt met behulp van een 18-gauge spinale naald voor lokalisatie. De artroscoop wordt door dit portaal geplaatst, en een shaver wordt door het voorste portaal geplaatst. De subacromiale slijmbeurs wordt weggesneden tot er voldoende zicht is tussen het acromioclaviculaire gewricht en het coracoid anterior tot de scapulaire wervelkolom posterior. De coracoclaviculaire ligamenten worden geïdentificeerd, en een ruimte tussen het posterieure aspect van het conoid ligament en het anterieure aspect van de supraspinatus spier wordt geïdentificeerd. Vervolgens wordt een accessoire portaal gemaakt 2 cm mediaal van het standaard Neviaser portaal langs een lijn die de hoek gevormd tussen de scapulaire wervelkolom en het sleutelbeen bisecteert. Een spinale naald wordt gebruikt om de juiste positie te verkrijgen. Een stompe trocar wordt naar de anterieure supraspinatus gebracht. Stomp dissectie met behulp van de trocar wordt gebruikt om zacht weefsel weg te vegen en posterieur de supraspinatus terug te trekken.

Het transversale scapular ligament kan worden geïdentificeerd door zijn glinsterende, witte vezels en door de positie van zijn laterale vezels, die invoegen aan de mediale basis van het conoid ligament. De suprascapulaire slagader loopt over het algemeen boven het transversale scapularis ligament. Indien nodig kan met naaldlokalisatie een ander superieur portaal worden gecreëerd op de standaard Neviaser portaalpositie (kruising van de scapulaire wervelkolom en het posterieure aspect van het acromioclaviculaire gewricht). Via dit portaal kan een lift worden ingebracht om het transversale scapularis ligament beter te definiëren. Terwijl de suprascapulariszenuw met een sonde of een stompe trocar wordt beschermd, wordt het transversale scapularis ligament met behulp van een arthroscopische schaar zo ver mogelijk lateraal doorgeknipt. De n. suprascapularis wordt gesondeerd om adequate decompressie te verzekeren. Met een artroscopische braam kunnen benige structuren die restcompressie veroorzaken, worden verwijderd.

De spinoglenoid-kloof kan worden gedecomprimeerd via het glenohumerale gewricht of via de subacromiale ruimte. Patiënten met letsels aan het superieure labrum anterior-posterior (SLAP) die moeten worden gerepareerd, moeten eerst worden gerepareerd voordat de suprascapulaire zenuw wordt gedecomprimeerd. Nadat de herstelling voltooid is, wordt de artroscoop in het voorste portaal geplaatst om het achterste superieure kapsel te visualiseren. Het achterste superieure kapsel wordt van de 9- tot de 12-uurspositie ingesneden door een scheerapparaat door het achterste portaal te plaatsen. De posterieure band van het inferieure glenohumerale ligament moet worden geïdentificeerd vóór het losmaken van het kapsel, zodat het niet onbedoeld wordt beschadigd. Vervolgens is het identificeren van de fibreuze raphe tussen de supraspinatus en infraspinatus een nuttig oriëntatiepunt. Deze wordt lateraal van de spinoglenoide inkeping gezien en kan mediaal worden gevolgd tot de cyste op de scapula kan worden gevisualiseerd. De cyste wordt dan gedecomprimeerd met een shaver. Synoviale vloeistof moet worden gezien, en alle zichtbare delen van de cystewand worden verwijderd om recidiefrisico te verminderen.

Als bij diagnostische artroscopie geen labrumscheur wordt waargenomen, kan een spinoglenoid notch cyste worden gedecomprimeerd vanuit de subacromiale ruimte. Een lateraal portaal wordt gemaakt en dient als het kijkportaal. Een shaver wordt vanuit het achterste portaal ingebracht en een subacromiaal debridement wordt uitgevoerd. De dissectie wordt uitgevoerd van de scapulaire wervelkolom (mediale grens) tot het glenoid achteraan (anterior grens). De cyste wordt vaak posterieur van de suprascapulariszenuw in deze ruimte aangetroffen en kan worden gelokaliseerd met behulp van MRI en arthroscopische dissectie. Het scheerapparaat kan worden gebruikt om alle resterende weke delen verder te verwijderen om blootstelling van de cyste van de spinoglenoïdale inkeping mogelijk te maken. De cyste kan palpabel zijn met de punt van het scheerapparaat. Als dat niet het geval is, kan, zodra de cyste op de juiste wijze is gelokaliseerd, het scheerapparaat worden gebruikt totdat synoviaal vocht zichtbaar is. Het daaropvolgende debridement kan dan voorzichtig worden uitgevoerd om letsel aan de suprascapulaire zenuw te voorkomen. Het scheerapparaat mag niet langs de scapulaire wervelkolom worden gebruikt, omdat de n. suprascapularis direct op de scapula ligt ter hoogte van de spinoglenoid-inkeping. De suprascapulaire vaten bevinden zich lateraal van de zenuw en dichter bij het glenoid.

Parels en valkuilen van de techniek

Parels

Hemostase is cruciaal voor visualisatie. De vloeistofdruk kan worden verhoogd tot 50-55 mmHg en een elektrothermisch apparaat kan worden gebruikt om bloedende bloedvaten te cauteriseren. De bloeddruk van de patiënt kan ook worden verlaagd tot een systolische druk van 100-110 mmHg.
Visualisatie door de subacromiale ruimte is het beste vanuit het laterale portaal, terwijl de anterieure, posterieure en/of mediale portalen het beste als werkportalen kunnen worden gebruikt. Een artroscoop met een hoek van 70 graden kan nuttig zijn.
Het transversale scapulaire ligament kan gedeeltelijk of volledig verbeend zijn. In dit geval kan een osteotoom of Kerrison rongeur worden gebruikt om het ligament te resecteren.

Pitfalls

In tegenstelling tot andere rapporten verdient het de voorkeur om SLAP-laesies te repareren voorafgaand aan decompressie van de suprascapulaire zenuw. Bij decompressie van een cyste door een verstoord labrum is het mogelijk dat de mediale hals van het glenoid en de bovenliggende suprascapulaire zenuw niet goed kunnen worden gevisualiseerd. Dit kan leiden tot iatrogene beschadiging van de suprascapulaire zenuw.
Adequate decompressie moet worden verkregen. De suprascapulaire inkeping kan een variabele morfologie hebben. Als alleen het transversale scapularis ligament wordt verwijderd, is volledige decompressie wellicht niet mogelijk. De zenuw moet worden gesondeerd om er zeker van te zijn dat er geen benige impingement is. Hiervoor kan een artroscopische boor worden gebruikt.
In het geval van een spinoglenoïdcyste moet alle cystewandinhoud worden gereseceerd om het risico van recidief tot een minimum te beperken.

Potentiële complicaties

De belangrijkste potentiële complicatie is beschadiging van de suprascapulariszenuw en/of -vaten. Dit kan worden vermeden door de juiste kennis van de anatomie en zorgvuldige dissectie. Een andere mogelijke complicatie is onvolledige decompressie. De n. suprascapularis kan rond de inkeping worden gesondeerd om er zeker van te zijn dat er geen verdere compressie of verankering van de zenuw optreedt. Bij sommige patiënten kan er compressie zijn ter hoogte van zowel de suprascapularis- als de spinoglenoid-inkeping. Anamnese, onderzoek en diagnostische studies moeten nauwkeurig worden onderzocht om de juiste bron(nen) van compressie te identificeren. Verder kan recidief optreden als een cyste niet volledig wordt gedecomprimeerd en gedebrideerd. Alle delen van de cystewand moeten worden weggesneden om dit risico te verkleinen.

Postoperatieve revalidatie

Postoperatief wordt de arm van de patiënt gedurende 2-3 dagen in een mitella geïmmobiliseerd, voornamelijk voor het comfort. De patiënten worden aangemoedigd om hun passieve en actieve bewegingsbereik te verbeteren naarmate dit wordt getolereerd. Een versterkingsprogramma wordt gestart wanneer het bewegingsbereik de contralaterale zijde nadert, wat gewoonlijk na 2 weken postoperatief is. Als een patiënt gelijktijdig een SLAP-reparatie of een rotator cuff-reparatie heeft ondergaan, volgen de patiënten de protocollen voor die procedures.

Uitkomsten/Evidentie in de literatuur

Shah, AA, Butler, RB, Sung, S-Y. “Clinical outcomes of suprascapular nerve decompression”. J Shoulder Elbow Surg. vol. 20. 2011. pp. 975-982. (In een reeks van 24 patiënten die beschikbaar waren voor follow-up en die artroscopische decompressie van de suprascapulaire zenuw ondergingen, meldde 71% significante pijnverlichting op basis van visuele analoge scores, en 75% had significante verbetering in scores van de American Shoulder and Elbow Society (ASES).)

LaFosse, L, Tomasi, A, Corbett, S. “Arthroscopic release of suprascapular nerve entrapment at the suprascapular notch: technique and preliminary results”. Arthroscopy. vol. 23. 2007. pp. 34-42. (Een reeks van 10 patiënten onderging arthroscopische decompressie van de suprascapulaire zenuw bij de suprascapulaire inkeping. 9/10 beoordeelden hun resultaat als uitstekend, allen hadden ten minste enige afname van pijn en verbetering van functie, en 7/8 hadden normalisatie van EMG-bevindingen na gemiddeld 15 maanden.)

Leclere, LE, Shi, LL, Lin, A. “Complete Fatty Infiltration of Intact Rotator Cuffs Caused by Suprascapular Neuropathy”. Arthroscopy. vol. 30. 2014. pp. 639-44. (Arthroscopische suprascapulaire zenuwdecompressie werd uitgevoerd bij vier patiënten met volledige vetinfiltratie van de supraspinatus, infraspinatus, of beide in afwezigheid van rotator cuff scheur en tractie of compressie mechanismen. Alle vier de patiënten hadden onmiddellijke verbetering in pijn en subjectieve schouderwaardescores.)

Oizumi, N, Suenaga, N, Funakoshi, T. “Recovery of sensory disturbance after arthroscopic decompression of the suprascapular nerve”. J Shoulder Elbow Surg. vol. 21. 2012. pp. 759-65. (Vijfentwintig patiënten met een gevoelsstoornis over de posterolaterale schouder ondergingen een artroscopische release van de n. suprascapularis. Alle patiënten herstelden het gevoel volledig postoperatief.)

Pillai, G, Baynes, JR, Gladstone, J. “Greater strength increase with cyst decompression and SLAP repair than SLAP repair alone”. Clin Orthop Relat Res. vol. 469. 2011. pp. 1056-60. (Twaalf patiënten met spinoglenoid cysten, SLAP scheuren en zwakte in externe rotatie werden retrospectief beoordeeld. Zes patiënten ondergingen een SLAP-reparatie en decompressie van de spinoglenoïdcyste, en zes patiënten ondergingen alleen een SLAP-reparatie. Er werd een significante toename in externe rotatiesterkte gevonden bij patiënten die zowel een SLAP-reparatie als een cyste decompressie ondergingen in vergelijking met patiënten die alleen een SLAP-reparatie ondergingen.)

Martin, SD, Warren, RF, Martin, TL. “Suprascapulaire neuropathie: resultaten van niet-operatieve behandeling”. J Bone Joint Surg Am. vol. 79. 1997. pp. 1159-1165. (Vijftien patiënten met een diagnose van suprascapulaire zenuwneuropathie werden niet-operatief behandeld. Na zes maanden, had 80% goede of uitstekende klinische resultaten met verbetering van pijn en functie. Veel patiënten hadden echter persisterende atrofie en milde zwakte met persisterende EMG tekorten.)

Westerheide, KJ, Dopirak, RM, Karzel, RP. “Suprascapular nerve palsy secondary to spinoglenoid cysts: results of arthroscopic treatment”. Arthroscopy. vol. 22. 2006. pp. 721-7. (Veertien patiënten ondergingen arthroscopische decompressie van ganglion cysten die suprascapulaire zenuwverlamming veroorzaakten. Alle 14 patiënten hadden verbetering in externe rotatie kracht, verlichting van pijn, en verbetering in Simple Shoulder Test (SST) score. Bovendien werden geen recidieven vastgesteld bij een gemiddelde follow-up van 51 maanden.)

Samenvatting

Suprascapular nerve palsy presenteert zich typisch met diepe pijn in de posterieure schouder, vaak gezien bij patiënten die repetitieve bewegingen boven het hoofd maken. Onderzoek is significant voor zwakte en/of atrofie van de supraspinatus en/of infraspinatus spieren. De symptomen kunnen worden veroorzaakt door een tractietype letsel of een compressieletsel. MRI- en EMG/NCV-onderzoeken kunnen helpen bij de diagnose en de laesie lokaliseren en karakteriseren. Niet-operatieve behandeling met aanpassing van de activiteiten en een fysiotherapeutisch programma kunnen worden geprobeerd. Patiënten met langdurige symptomen, spieratrofie en/of drukletsels kunnen baat hebben bij een chirurgische ingreep. Arthroscopie maakt succesvolle decompressie van de suprascapulariszenuw mogelijk, hetzij bij de suprascapularis-, hetzij bij de spinoglenoid-inkeping, en stelt de chirurg in staat om bijkomende schouderpathologie aan te pakken. Recente studies hebben een significante verbetering van pijn en functie aangetoond wanneer de behandeling op de juiste wijze is geïndividualiseerd.