Resumen
Propósito. Reportar un caso de visualizaciones de ojos cerrados y aclarar los diferentes tipos de alucinaciones y sus etiologías. Métodos. Reporte de caso retrospectivo de un paciente con visualizaciones de ojos cerrados secundarias a hiponatremia. Para la elaboración de este informe se utilizaron los hallazgos clínicos, el examen físico, la evaluación de laboratorio, el tratamiento y la evolución de la enfermedad desde la hospitalización del paciente. También se obtuvieron datos de seguimiento tras el alta. Resultados. Las visualizaciones con los ojos cerrados se diagnosticaron como secundarias a la hiponatremia, ya que no se produjeron con los ojos abiertos, y se excluyeron posibles causas alternativas. El nadir de sodio sérico fue de 119 mEq/L. Los síntomas se resolvieron con la corrección de la hiponatremia mediante reposición de líquidos y electrolitos. No ha habido recurrencia de los síntomas. Conclusión. Este paciente tuvo alucinaciones exclusivamente con los ojos cerrados, que deben diferenciarse de las alucinaciones de liberación que se ven con los ojos abiertos en el síndrome de Charles Bonnet. Este paciente no tenía pérdida visual ni enfermedad de la retina, que debe sospecharse en las alucinaciones con los ojos abiertos.
1. Introducción
Una alucinación es la percepción de un objeto o un evento en ausencia de un estímulo externo. Las alucinaciones visuales pueden clasificarse como simples -luces, colores o formas- o complejas con objetos y personas . Las causas incluyen la psicosis, las drogas, el delirio, el síndrome de Charles Bonnet, los tumores compresivos, las migrañas y los fenómenos hipnagógicos. Una característica unificadora de estas alucinaciones es que se producen cuando el paciente tiene los ojos abiertos. Una revisión de la literatura muestra que los casos de alucinaciones con los ojos cerrados se han reportado en pacientes postoperatorios que recibieron anestesia general o raramente en la epilepsia del lóbulo temporal . El paciente de este caso no había recibido ningún fármaco conocido como alucinógeno y no tenía antecedentes de convulsiones ni ninguna evidencia de convulsiones durante la hospitalización.
La hiponatremia puede definirse como una concentración sérica de sodio inferior a 135 mEq/L. Se trata de una causa conocida de síntomas neurológicos, normalmente en niveles inferiores a 120 mEq/L. De los pacientes con una concentración de sodio inferior a 120 mEq/L, el 0,5% presenta alucinaciones. Sin embargo, este es el primer caso reportado de alucinaciones visuales que ocurren exclusivamente con el cierre de los ojos secundario a la hiponatremia. Es fundamental reconocer estas visualizaciones como un síntoma corregible de una anomalía electrolítica.
2. Descripción del caso
Un varón de 80 años con hipertensión y enfermedad arterial coronaria se presentó con una historia de tres días de emesis y diarrea, diagnosticada como gastroenteritis. Refiere mareos y debilidad, pero no refiere cefalea, visión borrosa, parestesias o síncope. El paciente también describió una historia de tres días de visualizaciones complejas relacionadas con un coche en movimiento. El coche tenía color y parecía real. No estaba distorsionado y parecía estar conduciendo de manera realista frente a él. Esto ocurría exclusivamente cuando sus ojos estaban cerrados y se resolvía inmediatamente al abrir los ojos. Estuvo presente durante la mayor parte del tiempo que sus ojos estuvieron cerrados y le dificultó el sueño.
Negó cualquier alucinación previa y tenía la percepción de que el coche no era real. No tenía antecedentes de traumatismo craneoencefálico, enfermedad cerebrovascular o antecedentes personales o familiares de psicosis o demencia. El historial oftalmológico no era destacable y sólo usaba gafas para leer. No experimentaba otras alucinaciones o ilusiones sensoriales en ese momento.
El paciente estaba hemodinámicamente estable y afebril, y la exploración física sólo era significativa por una leve sensibilidad abdominal. No había signos de deterioro cognitivo. El examen fundoscópico no reveló ninguna anomalía. Los análisis de laboratorio mostraron un recuento de glóbulos blancos de 4,6 mil millones de células/l, sodio de 119 mEq/l, potasio de 3,2 mEq/l, dióxido de carbono de 24,6 mEq/l, brecha aniónica de 10, glucosa de 186 mg/dl y lactato de 2,1 mmol/l. El análisis de drogas en orina fue negativo. La radiografía de tórax era normal y el electrocardiograma mostraba un ritmo sinusal normal.
Se inició la reanimación de líquidos con suero salino normal y reposición de electrolitos. Las visualizaciones disminuyeron en frecuencia durante los dos días siguientes y estuvieron completamente ausentes al tercer día después del ingreso, que era el sexto día desde que comenzaron. El sodio sérico aumentó durante el tratamiento y fue de 130 mEq/L el día en que las alucinaciones remitieron. El paciente fue dado de alta al día siguiente y no ha experimentado ninguna recurrencia de visualizaciones de ojos cerrados u otras alucinaciones en los ocho meses transcurridos desde entonces.
3. Discusión
Las alucinaciones visuales son a menudo la manifestación de una patología neurológica u oftalmológica subyacente. En estos pacientes, es fundamental realizar una historia completa que incluya si las visualizaciones son simples o complejas, el contenido específico, la presencia de distorsión, la asociación con desencadenantes específicos y si el paciente tiene percepción de su realidad. Estos detalles permiten reducir el amplio diferencial de las alucinaciones a causas específicas.
El mecanismo que subyace a las alucinaciones en la hiponatremia no está claro, pero la etiología de las alucinaciones visuales en general puede agruparse en tres categorías: anatomía cerebral, química cerebral y emergencia del inconsciente en el consciente . Tanto la anatomía como la química del cerebro podrían verse afectadas por anomalías electrolíticas. Se sabe que el edema cerebral y la hinchazón intracelular desempeñan un papel en los síntomas del sistema nervioso central de la hiponatremia . Las neuronas de la corteza visual también podrían volverse más excitables a través de alteraciones del potencial de membrana. Una de las principales teorías sobre las alucinaciones es que se deben a un desequilibrio entre las influencias inhibitorias y excitatorias en el cerebro . Se ha teorizado que, en pacientes susceptibles, la privación visual temporal que supone el cierre de los ojos podría ser suficiente para provocar el disparo espontáneo de la corteza visual debido a la falta de entradas visuales.
Este caso ilustra la importancia de determinar si las visualizaciones se ven con los ojos abiertos o cerrados. Los fenómenos de liberación visual, como los observados en el síndrome de Charles Bonnet, se producen exclusivamente cuando los ojos están abiertos. Lo más probable es que estos pacientes experimenten disparos espontáneos de la corteza visual como resultado de la privación visual y la desferenciación de las vías corticales visuales . Normalmente no hay ninguna enfermedad psiquiátrica subyacente y los pacientes son conscientes de que lo que ven son alucinaciones. El paciente de este caso podría haber sido diagnosticado con este síndrome si no se hubiera preguntado específicamente si las visualizaciones estaban presentes con los ojos abiertos o cerrados, ya que el paciente no ofreció esta información. Fue crucial que los síntomas de este paciente se diferenciaran del síndrome de Charles Bonnet, ya que esto habría provocado un estudio oftalmológico innecesario.
Los síntomas experimentados por el paciente en este caso también son fenomenológicamente similares a las alucinaciones hipnagógicas. Se estima que aproximadamente el 70% de la población experimenta alucinaciones al menos una vez durante la transición de la vigilia al sueño . Son involuntarias y típicamente complejas, con colores brillantes y personas u objetos. La persona que experimenta estas percepciones es plenamente consciente de que no son reales y rara vez se ve afectada emocionalmente por ellas. Esta descripción se ajusta al coche en movimiento visualizado por nuestro paciente y a su reacción ante él. Se cree que las alucinaciones hipnagógicas se deben a un aumento de la activación cortical y talámica, potenciado por la acetilcolina en el sueño, combinado con descargas espontáneas resultantes de la desaferentación cortical . Es posible que la hiponatremia sea otro mecanismo por el cual las influencias excitatorias en el cerebro pueden llegar a ser desproporcionadas con respecto a las influencias inhibitorias.
Este caso documenta un síntoma de hiponatremia no reportado previamente, un problema excesivamente común en pacientes hospitalizados. La corrección del sodio sérico es el único tratamiento necesario en casos de alucinaciones, ya que fue suficiente para curar los síntomas de este paciente. Se pueden evitar más exámenes y tratamientos a menos que los síntomas persistan o haya evidencia de etiologías alternativas. Los pacientes también pueden estar tranquilos porque las visualizaciones serán temporales.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no hay conflictos de intereses en relación con la publicación de este trabajo.