Uso de gráficos de frecuencia y volumen y de diarios miccionales

Introducción

Los síntomas urinarios son comunes y pueden deberse a condiciones que afectan al tracto urinario o como resultado de una enfermedad que afecta a otros sistemas (por ejemplo, la insuficiencia cardíaca se asocia con nicturia). El diagnóstico preciso es esencial para garantizar un tratamiento rápido y eficaz de la causa subyacente.

El uso de gráficos para registrar las veces que se orina y los volúmenes vaciados durante un periodo de tiempo proporciona una medida objetiva del funcionamiento de la vejiga. Los pacientes suelen rellenar las tablas después de que un profesional sanitario les haya enseñado a hacerlo. Proporcionan una información inestimable y se utilizan en las siguientes circunstancias:

• Como parte de la evaluación inicial de los síntomas del tracto urinario inferior (National Institute for Health and Care Excellence, 2010);
• Para ayudar al diagnóstico como parte de una evaluación de la continencia (NICE, 2013);
• Como línea de base en la planificación de un régimen de entrenamiento de la vejiga;
• Para planificar un programa de aseo individual;
• Para medir el progreso durante el tratamiento, por ejemplo para la vejiga hiperactiva.

La información que debe registrarse en la ficha será determinada por el evaluador y se basará en las capacidades del paciente, que debe ser capaz de vaciar con seguridad en un recipiente, y medir y registrar el volumen de líquido.

Qué se mide y cuándo

Hay una gran variedad de tablas en uso; este artículo sigue las definiciones de la Sociedad Internacional de Continencia (Abrams et al, 2002), que reconoce tres tipos principales de registro:

• Tabla de tiempo de micción: registra las horas de micción durante el día y la noche;
• Tabla de frecuencia de volumen (FVC): registra los volúmenes miccionados así como la hora de cada micción, durante el día y la noche;
• Diario de la vejiga: registra las horas de micción y los volúmenes miccionados, los episodios de incontinencia, el uso de compresas, otra información como el grado de urgencia, el grado de incontinencia y la ingesta y el tipo de líquido.

Las gráficas o diarios deben completarse durante un mínimo de tres días (NICE, 2013) aunque se suele utilizar un periodo de 3 a 7 días; así lo recomienda la Asociación Europea de Urología (Lucas et al, 2014). Se debe pedir al paciente que incluya los días de trabajo y de ocio cuando corresponda, ya que esto puede indicar factores de exacerbación. Los gráficos deben incluir una columna de tiempo que cubra cada período de 24 horas; puede estar en blanco para que el paciente inserte las horas, pero a menudo se etiqueta a intervalos de una hora.

Es probable que un diario de la vejiga se utilice como parte de una evaluación de la continencia para ayudar al diagnóstico e informar de un plan de tratamiento. Es una herramienta inestimable, ya que proporciona una línea de base con la que se puede controlar el progreso, lo que ayuda a motivar a los pacientes.

Preparación e instrucciones

Para garantizar que se registran datos precisos y significativos, los profesionales sanitarios deben ayudar a los pacientes a entender lo que se requiere y reforzar la importancia del gráfico en el diagnóstico y el manejo de su condición.

Los profesionales deben:

• Determinar la información requerida basándose en la evaluación;
• Evaluar las capacidades de los pacientes a la hora de decidir qué registrar y asegurarse de que no corren riesgo de caídas al orinar en un recipiente;
• Confirmar que el paciente entiende las medidas de los fluidos;
• Proveer una tabla adecuada para registrar la información.

Deberían decir a los pacientes:

• Que utilicen una jarra para medir el volumen de orina y que lo anoten en la tabla en función de la hora;
• Si los pacientes no utilizan una jarra, que midan el contenido de los vasos o tazas que utilicen y lo anoten. Registrar el volumen de las bebidas es más fácil si ya se conoce el volumen del recipiente. Los profesionales pueden hacerlo en el caso de los pacientes que no puedan hacerlo;
• Lavar y secar la jarra después de cada uso, guardándola sólo para este fin;
• Empezar a registrar con el primer vaciado al levantarse;
• Que si no pueden medir los volúmenes de orina -por ejemplo, cuando usan un baño público, o porque abren los intestinos al mismo tiempo- pongan una marca en la columna junto a la hora;
• Que registren la hora en que se toma la terapia diurética prescrita, ya que esto aumentará la producción de orina;
• Que registren las horas de acostarse y levantarse.

Cotejar los resultados

Cuando se devuelva una tabla, el evaluador debe cotejar la información de cada día para identificar:

• Frecuencia diurna: el número de micciones registradas durante las horas de vigilia, incluyendo la última micción antes de dormir y la primera después de levantarse por la mañana;
• Nocturia: el número de micciones registradas durante una noche de sueño, en la que cada micción fue precedida y seguida por el sueño;
• Frecuencia de 24 horas: el número total de micciones diurnas y episodios de nicturia durante un período específico de 24 horas (Abrams et al, 2002).

Se debe utilizar una CVF o un diario vesical para determinar el volumen máximo vaciado (el mayor volumen de orina vaciado durante una sola micción).

Interpretación de los resultados

La comparación de los resultados con lo que se considera una función vesical normal puede indicar áreas de disfunción y utilizarse para confirmar un diagnóstico.

Es importante recordar que es difícil definir una función vesical «normal» o saludable (Lukacz et al, 2011), ya que los parámetros normales dependen de la edad y el sexo, así como de muchos otros factores internos y externos, como la ingesta y el tipo de líquido.

La Sociedad Internacional de Continencia define la frecuencia urinaria como la queja de un paciente de que orina con demasiada frecuencia durante el día (Abrams et al, 2002), lo que demuestra que también hay que tener en cuenta la percepción de los pacientes sobre sus síntomas.

A modo de guía, los parámetros «normales» de volúmenes y frecuencia miccional en adultos de peso y estatura medios se describen en la Tabla 1 (adjunta).

Frecuencia diurna

La frecuencia normal está entre cinco y ocho micciones en 24 horas. Una ingesta elevada de líquidos puede aumentar la frecuencia.

Nocturia

Levantarse durante las horas de sueño con la necesidad de orinar una vez puede considerarse normal.

Si la nicturia es excesiva, el profesional debe asegurarse de que el paciente se despierta debido al deseo de orinar y no por otras razones primarias, como el dolor, y simplemente orina mientras está despierto.

La producción de la hormona antidiurética vasopresina disminuye con la edad, por lo que las personas mayores pueden orinar con más frecuencia por la noche. La poliuria nocturna se produce cuando una mayor proporción de la diuresis de 24 horas se produce por la noche (normalmente durante las horas en que el paciente está en la cama). La definición exacta depende de la edad y se considera que existe cuando se produce más del 20% (adultos jóvenes) al 33% (mayores de 65 años) de la orina durante la noche. La producción de orina nocturna excluye la última micción antes de dormir, pero incluye la primera micción de la mañana (van Kerrebroeck et al, 2002). Las personas mayores con poliuria nocturna deben ser evaluadas para excluir afecciones cardíacas subyacentes no diagnosticadas.

Volumen máximo vaciado

La capacidad funcional normal de la vejiga en adultos es de aproximadamente 300-400ml (Lukacz et al, 2011), aunque a menudo se registran volúmenes de 500-600ml. El mayor vaciado suele producirse al levantarse; durante el día, la vejiga se vacía con volúmenes menores.

Volumen total vaciado

El volumen total vaciado depende de muchos factores, pero en general, en un adulto sano, debe ser de 1500-2000ml. Los pacientes que restringen la ingesta de líquidos por temor a los episodios de incontinencia tendrán una baja producción de orina, lo que puede exacerbar los síntomas, ya que la orina concentrada puede aumentar tanto la urgencia como el riesgo del paciente de desarrollar una infección del tracto urinario.

Debe investigarse la baja diuresis que no esté relacionada con una baja ingesta de líquidos.

Ingesta y tipo de líquidos

Un adulto medio en buen estado de salud necesitará una ingesta de líquidos de 30 ml por kg de peso corporal en 24 horas (Kobriger, 2005). Utilizando este cálculo, un adulto que pesa 67 kg debería tener una ingesta diaria de aproximadamente 2.010 ml. La Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (2010) recomienda, en términos generales, que las mujeres tengan una ingesta global de 2l y los hombres de 2,5l.

Se sabe que la cafeína provoca diuresis, frecuencia y urgencia urinaria en volúmenes vesicales bajos (Lohsiriwat et al, 2011). Esto es molesto para algunos pacientes, que pueden beneficiarse de los consejos sobre la reducción gradual de la ingesta de bebidas con cafeína.

Estudios de casos

Los estudios de casos ficticios que se presentan a continuación ilustran diferentes tipos de función o disfunción vesical.

Función vesical normal

La tabla 1 (adjunta) muestra la CVF de Sarah Smith, una profesional sanitaria de 38 años con una función vesical normal. Durante tres días, la tabla muestra:

• Frecuencia de micción: 6-7 veces en 24 horas;
• Nocturia: hasta una vez en 24 horas;
• Volumen total vaciado en 24 horas: 1.900-2.000ml;
• Máximo vaciado: 500ml.

Incontinencia urinaria de esfuerzo

La tabla 2 (adjunta) muestra el diario de la vejiga de Sue Green, de 29 años, que disfruta haciendo ejercicio y corriendo. Tiene dos hijos, el más pequeño de los cuales tiene nueve meses. Tiene pérdidas de orina con el esfuerzo y no tiene frecuencia ni urgencia. Durante un solo día, el gráfico muestra:

• Frecuencia diurna: siete veces en 24 horas;
• Nocturia: una vez en 24 horas;
• Volumen total vaciado en 24 horas: 1.925ml;
• Máximo vaciado: 450ml;
• Pérdidas por esfuerzo: cinco veces en 24 horas;
• Ayudas para la continencia: compra de salvaslip para las pérdidas;
• Ingesta de líquidos: 2.080ml en 24 horas.

La ingesta de líquidos y la función de la vejiga de la Sra. Green están dentro de los parámetros normales, aparte de los episodios de pérdidas. Otras investigaciones incluyeron análisis de orina y examen físico. Se hizo un diagnóstico de incontinencia urinaria de esfuerzo y se inició un régimen de tratamiento de ejercicios musculares del suelo pélvico individualizados.

Vejiga hiperactiva

La tabla 3 (adjunta) muestra el diario de la vejiga de George Emerton, un profesor de ciencias de 48 años. Se queja de urgencia urinaria, y pierde orina si no puede llegar al baño rápidamente. En una ocasión, tuvo que coger una bata blanca de la clase para cubrirse la ropa, ya que no podía controlar su urgencia de camino al baño. Como no podía medir sus vaciados, se le pidió que pusiera una marca en la columna cada vez que expulsara orina.

Un día de la gráfica de tres días muestra:

• Frecuencia diurna: 12 veces en 24 horas;
• Nocturia: dos veces en 24 horas;
• Volumen total vaciado en 24 horas: no se registra;
• Máximo vaciado: no se registró;
• Se produjeron pérdidas con urgencia una vez en 24 horas;
• Ayudas para la incontinencia: no se utilizaron compresas;
• Ingesta de líquidos: 1.450 ml, compuesta por seis tazas de café negro fuerte y una pinta de cerveza.

De la gráfica del Sr. Emerton, las causas obvias de preocupación son la baja ingesta de líquidos y el volumen de café negro fuerte. Además, la cerveza puede irritar la vejiga en algunas personas. Tras un análisis de orina para excluir una infección del tracto urinario y una evaluación completa de la continencia, se aconsejó al Sr. Emerton que redujera gradualmente sus bebidas con cafeína, que las sustituyera por bebidas sin cafeína y que se asegurara de que su ingesta de líquidos fuera de unos 2 litros en 24 horas. Se le revisará dentro de cuatro semanas para comprobar su evolución y seguir con el tratamiento, la investigación y la derivación si fuera necesario.

Cistitis intersticial

Jenny Carter, de 55 años, se quejaba de frecuencia urinaria, urgencia y pérdidas de orina si no podía llegar al baño rápidamente. El dolor abdominal bajo se produce cuando su vejiga se llena. Por lo demás, está en forma y es activa, pero está muy cansada debido a la frecuencia diurna y a la nicturia que se produce cada hora.

Un día del diario de la vejiga de tres días muestra:

• Frecuencia diurna: 17 veces en 24 horas;
• Nicturia: siete veces en 24 horas;
• Volumen total vaciado en 24 horas: 1.665ml más las pérdidas;
• Máximo vaciado: 90ml;
• Pérdidas con urgencia grave: cinco veces en 24 horas;
• Ayudas para la incontinencia: tres compresas rectangulares utilizadas;
• Ingreso de líquidos: 2.150ml.

El diario de la vejiga confirmó la gravedad de los síntomas de la Sra. Carter. El análisis de orina y el examen vaginal no mostraron ninguna anormalidad, y se excluyó el estreñimiento. Una ecografía post-evacuación mostró que su vejiga estaba completamente vacía. La derivación a un urólogo condujo a la realización de estudios urodinámicos; éstos mostraron un aumento significativo de la presión de la vejiga durante el llenado, lo que dio lugar a una urgencia grave con alta presión y fugas de 90 ml. Una cistoscopia y una biopsia confirmaron que la cistitis intersticial era la causa de los síntomas. Esta puede ser una enfermedad difícil de tratar y la Sra. Carter está discutiendo las opciones con el urólogo.

Conclusión

El registro de la función de la vejiga y de la ingesta de líquidos proporciona una información inestimable al evaluador, pero la importancia del registro y la necesidad de exactitud deben explicarse al paciente que lo rellena. Aunque estos gráficos son sólo una parte de la evaluación de los síntomas vesicales, ninguna evaluación está completa sin ellos. Los síntomas explicados verbalmente pueden ser fácilmente malinterpretados, por lo que una medida objetiva de la función de la vejiga es esencial para apoyar el diagnóstico y el tratamiento correctos.

Puntos clave

• El registro de la función vesical y de la ingesta de líquidos es importante para investigar los síntomas y realizar un diagnóstico
• Es importante entender qué se está registrando y por qué
• Los pacientes deben ser evaluados para asegurarse de que pueden registrar la información requerida
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• Los pacientes deben comprender la importancia de registrar la información con exactitud
• Una tabla completada constituye la base para la discusión posterior con el equipo de continencia/urología
Abrams P et al (2002) La estandarización de la terminología de la función del tracto urinario inferior: informe del Subcomité de Estandarización de la Sociedad Internacional de Continencia. Neurourology and Urodynamics; 21: 2, 167-178.
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Kobriger AM (2005) Hydration: Mantenimiento: Deshidratación, valores de laboratorio y alteraciones clínicas. Chilton, WI: Kobriger Presents.
Lohsiriwat S et al (2011) Efecto de la cafeína en la función de la vejiga en pacientes con síntomas de vejiga hiperactiva. Anales de Urología; 3: 1, 14-18.
Lucas MG et al (2014) Guidelines on Urinary Incontinence. Arnhem, Países Bajos: Asociación Europea de Urología.
Lukacz ES et al (2011) Una vejiga sana: una declaración de consenso. International Journal of Clinical Practice; 65: 10, 1026-1036.
National Institute for Health and Care Excellence (2013) The Management of Urinary Incontinence in Women. Londres: NICE.
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