En septiembre de 2004, la adolescente de Wisconsin Jeanna Giese, amante de los animales, cogió un murciélago atrapado en el interior de su iglesia y lo sacó al exterior. Al intentar liberarlo, el murciélago le clavó los dientes en el dedo índice de la mano izquierda durante un instante antes de que ella se lo quitara de encima.
De vuelta a casa, su madre enjuagó la pequeña herida con agua oxigenada y no pensó más en ello. Un mes después, la niña, una estudiante y atleta estrella, desarrolló fatiga, visión doble por parálisis del sexto nervio bilateral y parestesias en el brazo izquierdo. Se deterioró rápidamente en los días siguientes, con fiebre alta, ataxia, confusión, temblores, babeo y espasmos al tragar, y fue intubada para proteger las vías respiratorias. Se encontraron anticuerpos antirrábicos en su líquido cefalorraquídeo y en el suero.
Los médicos de la niña de Fond du Lac en el Hospital Infantil de Wisconsin (Milwaukee) ofrecieron a la familia una opción funesta. Podía recibir cuidados paliativos por las horribles e invariablemente fatales consecuencias de la rabia en pacientes no vacunados. O bien, los médicos podían embarcarse en un tratamiento experimental, sin garantía de que tuviera alguna función neurológica significativa o calidad de vida si sobrevivía.
Los padres eligieron el tratamiento
Sobre la base de los datos que indican que los pacientes con rabia son capaces de eliminar el virus, pero mueren en gran medida por complicaciones secundarias (por ejemplo, disfunción autonómica y neurotoxicidad excitatoria), el equipo administró dosis masivas de ketamina, midazolam y fenobarbital, los antivirales ribavirina y amantadina, y la suplementación con coenzima Q para contrarrestar la posible toxicidad mitocondrial de la ribavirina. La ketamina bloquea el receptor neuroexcitatorio NMDA, posiblemente un receptor del virus de la rabia.
Después de un tormentoso curso de cuidados intensivos de cuatro semanas caracterizado por la inestabilidad autonómica y otras complicaciones, Giese fue extubado y se fue a casa el día de Año Nuevo de 2005. Se recuperó notablemente y volvió a la escuela a tiempo completo, aunque no pudo participar en actividades deportivas. A sus 17 años, ha sido aceptada en la universidad para estudiar biología a partir de este otoño.1-3
Aunque el protocolo de Wisconsin ha logrado lo que antes era imposible, todavía no es una cura segura para la rabia. Dos niños estadounidenses tratados el año pasado con el protocolo de Wisconsin y un cuidado de apoyo meticuloso murieron: uno con edema cerebral y el otro con hernia cerebral y cerebelosa.4 Es probable que se necesite más experiencia clínica y más ajustes del protocolo para optimizar los resultados.
Qué hay que saber
Si bien la rabia es poco frecuente en EE.UU., conserva una importancia desproporcionada debido a su histórica tasa de mortalidad del 100%. Los hospitalistas deben saber esto sobre la rabia:
Sospechar de la rabia en todos los pacientes con enfermedad neurológica no diagnosticada. Hacer el diagnóstico de la rabia lo antes posible es más crítico que nunca, ahora que existe un tratamiento potencial. Desgraciadamente, en Estados Unidos la rabia rara vez se tiene en cuenta cuando los pacientes acuden por primera vez a la atención médica.
Durante la fase prodrómica de la rabia, que dura unos cuatro días, los pacientes presentan síntomas inespecíficos de fiebre, malestar y náuseas. A esto le siguen rápidamente parestesias en el lugar de la mordedura o la herida, cambios de personalidad y alucinaciones, y las manifestaciones clásicas de la «rabia furiosa»: agitación, delirio, hidrofobia, aerofobia, agresividad y espasmos que afectan a la deglución y la respiración.
En hasta un 20% de los pacientes, la enfermedad puede presentarse de forma atípica como «rabia muda», una parálisis ascendente que puede imitar el síndrome de Guillain-Barré. Las pruebas para detectar la rabia incluyen la reacción en cadena de la polimerasa en el líquido cefalorraquídeo o la saliva, la prueba de anticuerpos en el suero y el LCR, y los anticuerpos fluorescentes directos de la biopsia de la nuca, donde el virus se congrega en los folículos pilosos.
Pregunte a todos los pacientes sobre la exposición a los murciélagos y a los animales cuando la rabia esté en el diferencial. En todo el mundo se producen 55.000 casos de rabia humana al año. La gran mayoría de ellos se producen en los países en desarrollo como resultado de las mordeduras de perro. En los Estados Unidos, sólo hay un puñado de casos de rabia en humanos cada año, casi siempre asociados a la exposición a murciélagos. No es necesario sufrir una mordedura o un arañazo de murciélago para correr el riesgo de contraer la rabia. Algunos pacientes estadounidenses parecen haber contraído la rabia tras la exposición a la saliva o los vapores de los murciélagos, a veces habiendo sido mordidos mientras dormían. Cualquier paciente que se despierte en una habitación o cabaña y encuentre un murciélago debe considerarse en riesgo de contraer la rabia.
Otros animales comúnmente infectados por la rabia en los Estados Unidos son los mapaches, las mofetas y los zorros. Los perros y gatos no vacunados también corren el riesgo de contraer la rabia.
Considere la prevención como el mejor tratamiento. Lave las heridas por mordedura con un 20% de jabón e irrigue con povidona yodada para reducir el riesgo de rabia hasta en un 90%. Si el animal que ha mordido está disponible para su observación, la vacuna antirrábica puede aplazarse o no administrarse en absoluto si el animal está bien después de 10 días. Muchos laboratorios estatales también realizan pruebas de rabia en animales eutanasiados. Si el animal que muerde no está disponible para su observación, administre rápidamente la vacuna antirrábica y la inmunoglobulina. Las vacunas antirrábicas actuales son seguras y muy eficaces para prevenir la infección tras la exposición, siempre que se administren a tiempo. La vacuna y la inmunoglobulina no tienen ningún papel en el tratamiento una vez que los síntomas de la rabia se han desarrollado. TH
El Dr. Ross es médico asociado y hospitalista en el Brigham and Women’s Hospital de Boston, y miembro de la Infectious Diseases Society of America. Póngase en contacto con él en .
- Willoughby RE Jr, Tieves KS, Hoffman GM, et al. Survival after treatment of rabies with induction of coma. N Engl J Med. 2005;352(24):2508-2514.
- Johnson M, Nelson K. Down to a prayer. Milwaukee Journal Sentinel. 18 de junio de 2005.
- Nelson K. La posible cura de la rabia fracasa en otros. Milwaukee Journal Sentinel. 22 de abril de 2007.
- Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. La rabia humana en Indiana y California, 2006. MMWR. 2007;56(15):361-365.