Discusión
Los vasos femorales son un lugar importante para el acceso vascular. La vena femoral es un sitio útil para el acceso venoso central en niños y la punción percutánea de la arteria femoral es el medio más común de acceso al sistema arterial para los procedimientos de diagnóstico e intervención.
La punción accidental de la arteria femoral es una complicación reconocida del acceso venoso femoral y esto puede ocurrir hasta en el 10% de los procedimientos . La punción arterial puede complicarse con la formación de hematomas periarteriales , fístulas arteriovenosas , pseudoaneurismas, trombosis y hemorragias .
En el caso de la punción intencionada de la arteria femoral, la tasa de complicaciones en el lugar de la punción se sitúa entre el 0,11 y el 0,47% . La arteria femoral común suele ser el lugar de elección para la punción arterial. Las punciones distales a la bifurcación de la arteria femoral común se asocian a un mayor riesgo de lesiones posteriores al cateterismo, como pseudoaneurisma, hematoma, fístula arteriovenosa y oclusión de vasos relacionada con el catéter. La punción por encima del ligamento inguinal en la arteria ilíaca externa conlleva un riesgo de hemorragia intraperitoneal o retroperitoneal. Las punciones venosas accidentales suelen pasar desapercibidas y las tasas pueden ser similares a las citadas para la punción arterial accidental durante el acceso venoso. Las complicaciones incluyen hematomas, trombosis y fístulas arterio-venosas.
La disposición anatómica tradicionalmente aceptada de los vasos inguinales, tal como se representa en los textos anatómicos, se muestra en la Fig. 1.
Diagrama anatómico simplificado que muestra la posición lateral clásica de la arteria femoral en relación con la vena femoral en la ingle, redibujado a partir de varios textos anatómicos.
Los textos anatómicos clásicos indican que la vena femoral se encuentra detrás de la arteria en el vértice del triángulo femoral, 10 cm por debajo del ligamento inguinal . Nuestros hallazgos ecográficos sugieren que el dibujo de la Fig. 2 representa mejor las verdaderas relaciones anatómicas.
La arteria, en lugar de ser lateral a la vena, era más superficial. Observamos la superposición de la arteria sobre la vena dentro del triángulo femoral en la mayoría de nuestros sujetos, bien dentro de la distancia de 10 cm entre el ligamento y el vértice del triángulo femoral. Más cerca del ligamento inguinal, la frecuencia de solapamiento era menor, pero seguía siendo mayor de lo que cabría esperar según la bibliografía.
No hemos podido encontrar ningún estudio que haya implicado la variación anatómica dentro del triángulo femoral como factor que contribuya a las complicaciones. Un estudio de disección realizado por Bosch et al. encontró que la vena se encontraba medial a la arteria en el ligamento inguinal en todos los cadáveres estudiados, excepto en uno; el cadáver restante tenía la arteria femoral completamente superpuesta a la vena en este punto. Encontraron que la distancia media desde el ligamento inguinal hasta el punto en que la vena comienza a pasar por detrás de la arteria era de 6,6 cm (rango de 0,0 a 11,0 cm) y sólo en tres casos esta medida era inferior a 4 cm.
Hemos demostrado claramente que, en contra de los textos anatómicos estándar, la arteria femoral común y la arteria femoral superficial se superponen a la vena femoral en un número significativo de sujetos. Además, el grado y la frecuencia de superposición de la arteria femoral superficial aumenta a medida que los vasos pasan hacia el vértice del triángulo femoral. Nuestros hallazgos pueden diferir de trabajos anteriores, ya que se basan en mediciones in vivo.
Nuestros resultados implican que sólo existen pequeños márgenes de seguridad con respecto al lugar adecuado para la canulación. Utilizando una técnica «ciega», la aguja se introduce en los tejidos en ángulo y, por tanto, la punta de la aguja puede no estar cerca del lugar de punción. Nuestros resultados sugieren que la distancia «segura» de 2-4 cm por debajo del ligamento da poco margen de error, especialmente porque el examen clínico de la ingle no predijo de forma útil la anatomía vascular.
La canulación de la vena femoral debe realizarse lo más cerca posible del ligamento inguinal, minimizando así el riesgo de punción de la arteria femoral común o superficial. La canulación de la arteria femoral también debe realizarse lo más cerca posible del ligamento inguinal para evitar la canulación inadvertida de la arteria femoral superficial. Nuestros resultados confirman los hallazgos de otros autores que sugieren que los puntos de referencia anatómicos no son fiables para localizar la bifurcación de la arteria femoral. De hecho, el propio ligamento inguinal está mal definido por la palpación y ocupa una posición variable en relación con la proporción media de la cabeza femoral, un punto de referencia común utilizado por los radiólogos para seleccionar el sitio de canulación adecuado .
La guía ecográfica de la inserción de la aguja reduce la incidencia de complicaciones . Creemos que la ecografía debería utilizarse de forma más rutinaria, especialmente en los casos de acceso vascular femoral más «difíciles», como los obesos y los que tienen una coagulopatía o una enfermedad vascular periférica. El conocimiento de las variaciones en la relación anatómica de estos vasos reducirá, esperamos, las tasas de complicaciones de las técnicas ciegas utilizadas para canular la vena femoral o la arteria.