Etiología y prevalencia
La ectasia arterial coronaria (EAC) o enfermedad coronaria aneurismática (EAC) es la dilatación de un segmento arterial hasta un diámetro al menos 1,5 veces superior al de la arteria coronaria normal adyacente. (1) La EAC puede encontrarse en el 3%-8% de las series angiográficas y en el 0,22%-1,4% de las autopsias. Puede ser difusa, afectando a toda la longitud de una arteria coronaria, o localizada.
Se atribuye a la aterosclerosis en el 50% de los casos, mientras que el 20%-30% se considera de origen congénito. En la gran mayoría de estos pacientes, la ectasia coexiste con la EAC. Sólo se han descrito entre el 10% y el 20% de los EAC en asociación con enfermedades inflamatorias o del tejido conectivo. (1)
La dilatación coronaria es una ectasia aislada en asociación con trastornos del tejido conectivo, como la esclerodermia, en el síndrome de Ehlers-Danlos, en diferentes tipos de vasculitis relacionadas con ANCA (2), y también en la aortitis sifilítica y la enfermedad de Kawasaki. (3) En un pequeño porcentaje de pacientes, el EAC puede ser de origen congénito.
Los EAC adquiridos deben diferenciarse de los aneurismas coronarios tras intervenciones coronarias. En ocasiones, las grandes placas coronarias ulceradas pueden interpretarse erróneamente desde el punto de vista angiográfico como aneurismas coronarios. Su verdadera causa puede ser revelada por la ecografía intravascular (IVUS). No existe correlación entre la ectasia a nivel de las arterias coronarias y la extasia en otras arterias del sistema vascular periférico, aunque pueden coexistir en algunos casos.
Patofisiología
La presencia de segmentos aneurismáticos produce un flujo sanguíneo lento o turbulento, con una mayor incidencia de la típica angina de pecho inducida por el ejercicio y del infarto de miocardio, independientemente de la gravedad de las lesiones estenóticas coexistentes. Los pacientes con ectasia pura (el 15% de la población total con EAC) tienen una evolución más benigna, pero el 39% sigue presentando signos de infarto de miocardio previo. (1)
Los tres vasos coronarios pueden verse afectados por el EAC, pero casi el 75% de los pacientes tendrán una arteria aislada que es ectásica. En los pacientes con EAC concomitante, el segmento proximal y medio de la arteria coronaria derecha es el más frecuentemente afectado.
En cuanto a la fisiopatología, ahora se sabe que las placas ateromatosas no se proyectan hacia la luz, sino que se encuentran en una depresión de la media que puede sobresalir hacia el exterior.
Este proceso de «remodelación arterial» es fundamental para la fisiopatología de la EAC. La experiencia in vivo con IVUS ha confirmado que tanto la expansión como la contracción arterial pueden ser una manifestación de la aterosclerosis coronaria. La remodelación positiva (expansión arterial) se asocia con frecuencia a los síndromes coronarios inestables, mientras que la remodelación negativa (contracción arterial) se asocia a los síndromes coronarios estables.
Evaluación diagnóstica
- Angiografía coronaria por rayos X
La angiografía coronaria por rayos X es la principal técnica diagnóstica para la identificación de la ectasia arterial coronaria. La EIV es una herramienta excelente para evaluar el tamaño luminal y caracterizar los cambios de la pared arterial. Los signos angiográficos de flujo turbulento y estancado incluyen el retraso en el llenado anterógrado del colorante, un fenómeno de reflujo segmentario y la deposición local del colorante en el segmento coronario dilatado.
- Angiografía por resonancia magnética (ARM)
El correcto seguimiento de los vasos ectásicos se ve dificultado por la necesidad de realizar angiografías repetidas. La angiografía por resonancia magnética coronaria tridimensional, sin contraste y con respiración libre, facilita la visualización de la gran mayoría de los segmentos proximales y medios de las arterias coronarias. La ARM ya ha tenido valor clínico para la evaluación de la EAC anómala, y en algunos casos es superior a la angiografía coronaria con rayos X para delinear el curso de los vasos anómalos, pero todavía se considera una técnica de investigación para la evaluación de los vasos nativos estenóticos.
Sin embargo, se propone como una herramienta valiosa para los pacientes que presentan una disfunción sistólica ventricular izquierda grave, en la que la enfermedad subyacente es una arteriopatía coronaria multivaso grave o una miocardiopatía no isquémica. Hemos demostrado que la ARM coronaria es igual a la QCA con la ventaja adicional de ser una técnica no invasiva (4, 5), y también hemos aplicado la ARM sola o en combinación con el estudio de la inflamación o la viabilidad en la evaluación de la enfermedad de Kawasaki y otras enfermedades autoinmunes. (6-8, 2) En comparación con la tomografía computarizada, la angiografía por resonancia magnética tiene la ventaja de no requerir exposición a la radiación ni la inyección de un agente de contraste.
- Tomografía computarizada de arterias coronarias (TCAC)
Recientemente, la tomografía computarizada de arterias coronarias se ha utilizado en la evaluación de los vasos ectásicos. La ectasia de las arterias coronarias suele asociarse a cambios ateromatosos, pero no a una EAC significativa: la trombosis fue una complicación poco frecuente. Las mediciones de la atenuación del contraste con la ACTC se correlacionan bien con las alteraciones del flujo evaluadas con la angiografía coronaria clásica (ACC). (9) Sin embargo, la ACTC no puede sugerirse como técnica de elección para el seguimiento de los pacientes debido a las altas dosis de radiación. Se esperan (con interés) nuevas mejoras en cuanto a las dosis de radiación en un futuro próximo.
Enfoque terapéutico
Al contrario que en la EAC aterosclerótica, el manejo médico de los pacientes con EAC no se ha abordado adecuadamente. Estudios anteriores basados en las importantes alteraciones del flujo dentro de los segmentos ectásicos sugerían la anticoagulación crónica como terapia principal. Sin embargo, este tratamiento no se ha probado de forma prospectiva y no puede recomendarse a menos que esté respaldado por estudios posteriores. Cuando coexiste con la EAC, el pronóstico y el tratamiento del EAC son los mismos que para la EAC sola. En la EAC aislada, el pronóstico es mejor y los fármacos antiplaquetarios son la base del tratamiento. Para mejorar el manejo de los pacientes, es importante aclarar el mecanismo subyacente al EAC.
La coexistencia de EAC con lesiones coronarias obstructivas en la gran mayoría de los pacientes y la incidencia observada de infarto de miocardio -incluso en pacientes con ectasias coronarias aisladas- sugiere la administración generalizada de aspirina en todos los pacientes con EAC. También se han propuesto medicamentos con propiedades vasodilatadoras contra el espasmo coronario. Es interesante que los nitratos, al provocar una mayor dilatación epicárdica coronaria, han demostrado que exacerban la isquemia miocárdica y se desaconsejan en los pacientes con EAC aislado.
Para los pacientes con lesiones obstructivas coexistentes y síntomas o signos de isquemia significativa a pesar del tratamiento médico, la vascularización coronaria percutánea y/o quirúrgica puede restaurar de forma segura y eficaz la perfusión miocárdica normal. El injerto de derivación de la arteria coronaria se ha utilizado para el tratamiento de la EAC significativa que coexiste con segmentos coronarios ectásicos. (1)
Figura 1. Angiografía por resonancia magnética indicativa de una DAI ectásica.