Tratamiento del pie diabético – ¿amputar o no?

Como los estudios arteriográficos preoperatorios y el índice de presión tobillo-brazo (IPTB) no suelen ser útiles en el pie diabético, las mediciones de oxígeno transcutáneo han resultado útiles en algunas unidades, pero el aparato es caro y los resultados no son infalibles . Los síntomas del paciente y los hallazgos clínicos y radiológicos (ecografía dúplex) dictarían la necesidad y el nivel de amputación, incluido el paciente diabético mal controlado con isquemia crónica que se sometió a una angioplastia fallida para mejorar la circulación de la extremidad inferior . Aunque los gases intestinales hacen que la ecografía dúplex sea menos útil en el abdomen, las imágenes obtenidas suelen ser suficientes para planificar la intervención sin necesidad de recurrir a imágenes invasivas . Las amputaciones digitales (conservadoras) siguen siendo poco exitosas y las amputaciones secundarias son frecuentes debido a la progresión de la enfermedad o a una evaluación preliminar errónea . En la práctica, la mayoría de los cirujanos inspeccionan y palpan la extremidad isquémica antes de la operación y observan la hemorragia intraoperatoria de los vasos sanguíneos seccionados en el momento de la cirugía. La amputación mayor, generalmente por debajo de la rodilla, es el estándar de oro, y debe intentarse si hay una posibilidad razonable de que tenga éxito. Hasta el 80% de los pacientes adquieren una movilidad independiente porque se conserva la articulación de la rodilla y además se utiliza una prótesis más ligera. El método de colgajo transtibial reconstructivo posterior (Burgess) descrito en 1968 se utiliza con frecuencia, pero su desventaja con respecto a la operación de colgajo equilátero (sesgado) descrita por Kingsley Robinson en 1982 es el riesgo de isquemia en el colgajo posterior más largo y la línea de sutura que se encuentra sobre el extremo de la tibia. No hay diferencia en los dos métodos de amputación entre la tasa de curación primaria o la necesidad de amputación superior . Las amputaciones más distales en pacientes con enfermedad de vasos pequeños distales o en aquellos que han tenido una reconstrucción proximal con éxito, incluyen la amputación de Syme (antepié), una amputación de rayo del metatarso, una amputación transmetatarsal y la amputación del dedo del pie .

1. Revascularización fallida

El mayor peligro inmediato para estos pacientes tras una revascularización exitosa es el «síndrome de reperfusión» causado por la liberación de metabolitos tóxicos y radicales libres de oxígeno en la circulación sistémica desde la extremidad isquémica . Esto puede causar un profundo colapso cardiovascular y con insuficiencia renal y a veces respiratoria. Por esta razón, la revascularización no debe utilizarse en pacientes con signos de necrosis muscular. Es mejor la amputación primaria. Un injerto debe evitar, en la medida de lo posible, la pérdida de la extremidad durante al menos 2 años para que se considere un éxito. La tasa de permeabilidad a los 2 años de los injertos vasculares distales para las unidades vasculares experimentadas debería ser del orden del 75%. Hay pruebas de que los bypass fallidos dan lugar a un mayor nivel de amputaciones y la tasa de mortalidad combinada de una reconstrucción fallida seguida de amputación puede ser mayor que la de una amputación primaria .

Argumentos contra la amputación primaria

1. Historia natural de la enfermedad

La mortalidad a los 5 años en pacientes con diabetes e isquemia crítica de las extremidades es del 30% y alrededor del 50% de los pacientes con infecciones del pie diabético que sufren amputaciones del pie mueren en los cinco años . La tasa de mortalidad es similar a la de algunos de los cánceres más mortales . Un tratamiento inadecuado puede provocar amputaciones de las extremidades inferiores. Aproximadamente la mitad de estas amputaciones pueden evitarse con los cuidados adecuados. Es vital que el estado diabético en los pacientes con infección se controle urgentemente, ya que de lo contrario el círculo vicioso de la infección que lleva a la inestabilidad de la diabetes y la cetosis permite la propagación de la infección . Los pacientes con una infección grave deben ser hospitalizados inmediatamente, ya que a menudo suponen una amenaza inminente para las extremidades y, en algunos casos, para la vida. Cuando todo o parte de un pie tiene gangrena seca, puede ser preferible, especialmente para un paciente que es un mal candidato a la cirugía, dejar que las porciones necróticas se autoamputen. También puede ser mejor dejar la escara adherida, especialmente en el talón, hasta que se ablande lo suficiente como para poder eliminarla más fácilmente, siempre que no haya un foco de infección subyacente. La gangrena húmeda se desarrolla si la infección sobreviene y se extiende rápidamente, lo que lleva a una extremidad gravemente comprometida, a una sepsis sistémica y a la muerte si no se interviene. Sin embargo, la amputación de emergencia necesaria conlleva una elevada mortalidad de hasta el 50% debido a la sepsis grave y a los efectos de la necrosis tisular.

1. Evaluación y tratamiento

El paciente diabético que presenta una herida en el pie debe ser evaluado en tres niveles: el paciente en su conjunto, la extremidad y el pie afectados y la herida infectada. La extremidad y el pie afectados deben evaluarse para detectar isquemia arterial, insuficiencia venosa, presencia de sensación protectora y problemas biomecánicos.Puede haber una herida o úlcera grande y evidente asociada a eritema y pirexia. La presencia de cualquier hueso expuesto y una úlcera de más de 2 cm aumentan la probabilidad de osteomielitis . Se sospecha en un paciente con una adecuada irrigación sanguínea en el pie afectado que tiene una úlcera profunda que no cicatriza tras 6 semanas de cuidados adecuados de la herida y descarga . Algunos pacientes diabéticos que desarrollan neuropatías u osteomielitis pero con poca enfermedad arterial pueden beneficiarse a menudo de un desbridamiento quirúrgico o una escisión y/o un tratamiento antibiótico prolongado durante al menos 4 semanas, según el cultivo y la sensibilidad del tejido óseo biopsiado o el legrado de los tejidos profundos . Las muestras de hisopo, especialmente de las heridas incompletamente desbridadas, proporcionan resultados menos precisos.

Es importante distinguir entre el pie isquémico y el neuropático con respecto al manejo, aunque estos factores pueden coexistir. El pie neuropático se caracteriza por pulsos cálidos, secos y saltones como resultado de la vasodilatación periférica, callosidades, úlceras penetrantes indoloras en puntos de presión y lugares de lesiones menores, necrosis indolora de los dedos de los pies, propagación de la infección a lo largo de los espacios plantares, pérdida general del dolor y la sensación térmica, disminución del reflejo de sacudida del tobillo, del tono y de la potencia . El pie isquémico se caracteriza por el frío, la ausencia de pulsos, el rubor dependiente, los cambios tróficos, la ausencia de callosidades, las úlceras dolorosas alrededor de los talones y los dedos de los pies, la claudicación y el dolor en reposo.

1. Infección del pie diabético

Las infecciones del pie diabético suelen comenzar en una ulceración neuropática. Un pie diabético infectado con buena irrigación sanguínea respondería al desbridamiento . En el pie neuropático, la infección grave se trata con antibióticos intravenosos en el hospital y, antisépticos y apósitos para las úlceras. Se elimina el tejido necrótico y es suficiente con amputaciones digitales conservadoras o el fileteado.El enfoque quirúrgico optimizaría la probabilidad de curación mientras se intenta preservar la integridad de la superficie de marcha del pie . Se utiliza calzado especializado para reducir la carga de peso. En el pie isquémico la infección se trata mediante desbridamiento (limpieza de la herida, eliminación de pus, tejido necrótico muerto y hueso infectado).

Aunque todas las heridas están colonizadas por microorganismos, la presencia de infección se define por los hallazgos de inflamación o purulencia . Suele haber infecciones polimicrobianas complejas, pero los cocos grampositivos aerobios son una parte fundamental de la infección del pie diabético. Se recomienda un antibiótico intravenoso de amplio espectro y metronidazol para los anaerobios. Por lo general, los antibióticos pueden suspenderse una vez que se hayan resuelto los signos y síntomas clínicos de la infección, normalmente entre 1 y 2 semanas en el caso de una infección leve y entre 2 y 3 semanas en el caso de una infección moderada o grave, y no hasta que la herida haya cicatrizado. Esto es para evitar la resistencia. Si la herida no se puede desbridar fácilmente, se utiliza un apósito de varidase, y un apósito de inadine o granuflex para promover la granulación. El uso de antimicrobianos tópicos para la mayoría de las heridas no infectadas clínicamente no se defiende por falta de pruebas que justifiquen el beneficio sobre el tratamiento convencional de las heridas . Varias revisiones sistemáticas recientes han sugerido que los apósitos que contienen plata y la plata tópica no eran ni mejores ni peores que los apósitos de control para prevenir la infección de las heridas y prolongar la cicatrización . Las nuevas técnicas de desbridamiento de heridas incluyen la terapia de ultrasonidos de baja frecuencia, la hidrocirugía, la almohadilla de fibra de poliéster monofilamento y la ablación por radiofrecuencia bipolar mediada por plasma . El sistema de clasificación de la infección del pie diabético (tabla 2), junto con una evaluación vascular, ayudaría a determinar qué pacientes deben ser hospitalizados y cuáles pueden requerir procedimientos especiales de diagnóstico por imagen o intervenciones quirúrgicas, incluida la amputación. La evaluación vascular que revela enfermedad de vasos pequeños con dedos gangrenados asociados puede tratarse con éxito con desbridamiento y amputación menor.

1. Revascularización

Como la diabetes es crónica y progresiva, tiene sentido un enfoque quirúrgico conservador que incluya la revascularización quirúrgica . Una derivación quirúrgica exitosa de la enfermedad de los vasos mayores puede permitir un tratamiento más conservador del pie diabético. Sin embargo, la revascularización se considera inadecuada en pacientes postrados en cama, en una extremidad funcionalmente inútil, en pacientes con sepsis potencialmente mortal, necrosis muscular extensa y cuando es técnicamente imposible. La amputación primaria es mejor en estos casos.

Una angioplastia transluminal percutánea (ATP) y la colocación de un stent luminal o la reconstrucción arterial para mejorar el flujo sanguíneo ayudarían a la curación. Dado que en la mayoría de los casos la isquemia es secundaria a la arterosclerosis de los vasos mayores y no a la «enfermedad de los vasos pequeños», los vasos por encima de la rodilla y por debajo del tobillo tienden a estar relativamente a salvo. Por lo tanto, la arterosclerosis de las extremidades inferiores puede ser susceptible de angioplastia o bypass vascular. Las indicaciones para una ATP en la enfermedad arterial periférica diabética son clásicamente para la claudicación incapacitante y la isquemia crítica de las extremidades, pero los pacientes con isquemia no crítica (índice de presión tobillo/brazo (IPB) – 0,4-0,9) pueden en algunos casos ser tratados con éxito sin un procedimiento vascular. Aunque la prevalencia del ITB <0,9 en individuos con tolerancia normal a la glucosa era del 7% y aumentaba al 20,9% con la diabetes, hay que tener cuidado al interpretar el ITB en los diabéticos . La calcificación arterial del medio vascular hace que los vasos sean incompresibles y provoca falsas lecturas «altas». Las mediciones de la presión en los dedos del pie pueden ser útiles. La revascularización mediante angioplastia transluminal percutánea (ATP) de la enfermedad de segmento corto fue factible en más del 96% de los diabéticos con isquemia crítica de las extremidades (presión sistólica del tobillo inferior a 50 mmHg o presión de los dedos del pie inferior a 30 mmHg) . Muchos centros han informado del uso satisfactorio tanto de intervenciones endovasculares agresivas como de procedimientos de bypass distal para las enfermedades vasculares más graves del pie. Los efectos a corto plazo son satisfactorios, con la curación de las úlceras del pie y la consiguiente disminución del riesgo de amputación. Sin embargo, es necesario un seguimiento para determinar los efectos a largo plazo. La viabilidad con el injerto protésico de bypass (BPG) es menor pero consistente . Los estudios sugieren que el reconocimiento precoz y el drenaje quirúrgico agresivo de la sepsis pediátrica, seguidos de la revascularización quirúrgica, son fundamentales para lograr la máxima recuperación de la extremidad, que es del 74% a los 5 años en la población de alto riesgo. Los riesgos de una revascularización infructuosa que conduzca a la pérdida de la extremidad deben sopesarse frente a los beneficios y el paciente debe ser informado. Sin embargo, no debe retrasarse el desbridamiento cuidadoso de la herida necrótica e infectada del pie diabético a la espera de la revascularización.

Los intentos agresivos de recuperación del pie están justificados en los pacientes diabéticos con pérdida/infección avanzada del tejido del antepié. Después de procurar una perfusión tisular arterial adecuada, una amputación transtarsal (en la mitad del pie) menos conservadora salvó más de la mitad de las amputaciones transmetatarsales que no cicatrizaban con excelentes resultados funcionales.

1. La sepsis postoperatoria

Los fumadores, los pacientes de edad avanzada con una historia más larga de diabetes no controlada y aquellos con infecciones gangrenosas y grandes úlceras tienen un peor resultado con las amputaciones . Muchos pacientes son de edad avanzada, con problemas de continencia y poca higiene, y como un número de ellos es portador de Clostridium perfringens en sus heces, la mortalidad postoperatoria por gangrena gaseosa es alta. El principal problema es la infección del muñón, que siempre está causada por los mismos organismos que se encuentran en los tejidos gangrenados. Por lo tanto, debe tomarse una muestra de las lesiones infectadas del pie para poder administrar los antibióticos adecuados. Normalmente estos se administran con la premedicación de forma profiláctica a menos que haya una infección marcada y celulitis que requieran un tratamiento urgente.

1. Dolor de amputación postoperatorio y rehabilitación

El dolor de amputación postoperatorio se debe principalmente al dolor del miembro fantasma (54%) y a la sensación del miembro fantasma (90-98%) . El dolor del miembro fantasma suele continuar durante más de seis meses, mientras que la sensación del miembro fantasma (excepto el dolor) suele desaparecer o disminuir con el tiempo. No se conoce el verdadero mecanismo, pero muchas teorías superponen un mecanismo periférico, espinal y central. Por tanto, el tratamiento exitoso del dolor del miembro fantasma es difícil y el tratamiento suele ser combinado y múltiple en función del nivel de dolor de la persona. Entre ellos se encuentran la biorretroalimentación para aliviar la tensión muscular, la fisioterapia, la cirugía para eliminar el tejido cicatricial que enreda el nervio, la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) del muñón, las técnicas de neuroestimulación y los medicamentos como analgésicos, neurolépticos, anticonvulsivos, antidepresivos, betabloqueantes y bloqueantes de los canales de sodio. Por lo tanto, el paciente debe prepararse adecuadamente para la cirugía desde el punto de vista psicológico, dedicando tiempo a la evaluación por parte del fisioterapeuta y a que los cirujanos, el personal de enfermería de la sala o un amputador con éxito le den ánimos y seguridad. Se debe animar al paciente a pasar periodos tumbado en decúbito prono para ayudar a mantener la rodilla recta en el postoperatorio y evitar la deformidad de flexión fija. Es posible que el nivel de amputación tenga que ser lo suficientemente alto como para garantizar una curación adecuada del muñón . La amputación por encima de la rodilla (AKA) o «amputación transfemoral» se asocia a un resultado mucho peor porque estos pacientes suelen estar más enfermos que los que necesitan una amputación por debajo de la rodilla o «amputación transtibial» (BKA). Aunque la AKA tiene más probabilidades de curarse, la rehabilitación tiene menos éxito. La mayoría de los pacientes de edad avanzada no están preparados psicológicamente y la rehabilitación es una tarea ardua.