La tomosíntesis digital de la mama (DBT) es una técnica de imagen que permite una reconstrucción volumétrica de toda la mama a partir de un número finito de proyecciones bidimensionales de baja dosis obtenidas por diferentes ángulos del tubo de rayos X, con un principio geométrico muy similar al aplicado en la técnica estratigráfica.
Antecedentes
Aunque la mamografía digital directa (FFDM – Full Field Digital Mammography) ha mejorado la sensibilidad del método, especialmente en mamas densas, el número de falsos negativos (FN) sigue siendo elevado, en gran parte debido a la presencia de tejido denso que puede afectar a la conspicuidad de las lesiones: la mamografía es, de hecho, una «imagen de suma» que muestra en un solo plano una representación más o menos visible de cualquier estructura atravesada por el haz de rayos X entre las superficies de entrada y salida.
Las soluciones teóricas al problema existen: la principal de ellas es la resonancia magnética, pero ésta no es la solución ideal porque es cara, requiere mucho tiempo y en muchos casos puede no estar disponible en el mismo departamento.
Lo que se necesita en cambio es una solución que sea:
- a) asequible (un añadido al precio de una mamografía),
- b) rápida (el radiólogo debe poder realizar el examen complementario inmediatamente después de evaluar las imágenes mamográficas)
- c) práctica (el examen debe realizarse en la misma área física por los mismos operadores),
- d) sencilla (un nuevo método requeriría que los técnicos y radiólogos aprendieran nuevos procedimientos de examen y evaluación).
- resolución de contraste limitada permitida por el sombreado intrínseco de la imagen;
- presencia de sombras parásitas (es decir, ruido de fondo);
- alta dosis total administrada en múltiples adquisiciones secuenciales de las capas consideradas útiles.
Los fenómenos de suma y resta, potencialmente responsables de la producción de hallazgos falsos positivos (FP) y del enmascaramiento de los hallazgos verdaderos positivos (TP), llevaron en 1930 a Alessandro Vallebona a crear y poner en práctica la «estratigrafía» (en adelante, «tomografía»), es decir, una técnica complementaria de radiodiagnóstico destinada a la realización de imágenes analíticas, es decir, representativas sólo de las estructuras incluidas en las capas preseleccionadas de la región en cuestión. Esta técnica no estaba exenta de inconvenientes, entre los que se encuentran:
Gracias a la tecnología de pantalla plana, se ha propuesto una reinterpretación en clave digital de la tomografía de Vallebona como nueva herramienta de detección precoz: la DBT-Tomosíntesis Digital de Mama.
Tomosíntesis digital de mama
En la DBT el tubo de rayos X realiza un arco, durante el cual se adquiere una serie de imágenes, a cada una de las cuales se le suministra una dosis igual a una fracción de la proporcionada en una mamografía estándar. Durante la adquisición, cualquier elemento detector recibe en tiempo la información relacionada con la secuencia de cada elemento del volumen del objeto. El conjunto de proyecciones digitales contiene así una información estructural completa sobre todas las capas del objeto en forma de datos brutos. Estos se envían a un ordenador, mediante el cual los algoritmos de reconstrucción adecuados reconstruirán el orden y la suma correcta de los valores de proyección, lo que permite, como resultado final, obtener secciones comparables a las de la tomografía convencional, pero exentas de la crítica anteriormente explicada.
La tomosíntesis, por tanto, no proporciona imágenes de proyección directas, sino imágenes reconstruidas de cualquiera de las capas individuales a través de varios algoritmos disponibles, más o menos eficientes, cada uno de ellos destinado a eliminar del corte reconstruido las capas superiores e inferiores «ruido estructurado».
Los algoritmos de reconstrucción utilizados en la primera generación de dispositivos (incluido el algoritmo FBP-Filtered Back Projection, ideal para la reconstrucción de adquisiciones de TC de 360°, pero no óptimo en la reconstrucción de DBT, en la que genera ruido y artefactos) fueron hoy abandonados por algoritmos iterativos como el SART -Técnica de Reconstrucción Algebraica Simultánea- y el MLEM -Máxima Expectativa de Verosimilitud-, que pueden mejorar la calidad de la imagen a través de la reducción final de los artefactos de rayas, así como el aumento de la relación contraste-ruido, mejorando así la visibilidad de las microcalcificaciones y el borde de la piel.
La DBT permite la detección de un mayor número de lesiones expansivas y un mejor análisis morfológico de las masas y de las distorsiones arquitectónicas, gracias al contraste de los hallazgos mayor que el del fondo, dado por las estructuras más sombreadas pertenecientes a las capas superior e inferior, y luego a la menor cantidad de ruido. Se supera así uno de los límites de las imágenes bidimensionales, que es el enmascaramiento de las lesiones causado por la superposición de estructuras normales.
La posibilidad de separar las diferentes capas sugiere una posible reducción de los falsos negativos y de los falsos positivos debidos a la superposición.
Según los datos de los primeros ensayos, la DBT está diseñada para ofrecer la conspicuidad de un mayor porcentaje de cánceres de mama que la mamografía convencional, reduciendo el porcentaje de falsos negativos (FN) en un valor estimado de alrededor del 15%. Estudios más recientes indican un aumento de la sensibilidad y especificidad de la DBT en torno a un 30% en comparación con la FFDM, con una reducción del cribado en aproximadamente un 40%.
Una ventaja adicional de la DBT viene dada por la no necesidad de formación del operador (la mama se coloca igual que en la mamografía convencional en proyección MLO y/o CC) y para el radiólogo (ya que sigue realizando el diagnóstico a partir de imágenes con características de mamografía).
Todavía está en curso un estudio que compara el rendimiento clínico de FFDM en dos proyecciones (CC + MLO) y los de DBT en una sola proyección (MLO) en el cumplimiento de la restricción de dosis. Hasta que se demuestre al menos la «no inferioridad» clínica de DBT en comparación con FFDM, no es razonable un aumento de dosis en DBT. Por esta razón, la dosis se restringe para no superar la dosis de un FFDM de dos proyecciones.
Las características comunes a todos los sistemas de DBT son el modo de ejecución (proyección MLO), el tiempo de adquisición (10-20 seg) y el tiempo de reconstrucción (entre 40 y 180 seg), el grosor de los cortes (1 mm), el modo de visualización (corte único o bucle de cine de losa), la posibilidad de realizar mamografías estándar y la selección en tiempo real de FFDM/DBT con la compresión de la mama en su lugar.
Podemos encontrar, en cambio, gran variabilidad en el número de adquisiciones toma (entre 13 y 25) y el ángulo de adquisición (entre 15 ° y 50 °), características significativas en la calidad de la imagen que en DBT depende de la dosis y el número de proyecciones y ángulo de adquisición así el número de exposiciones: así, si un ángulo estrecho con poca exposición permite una adquisición 3D rápida pero de baja resolución, un gran ángulo con tantas exposiciones proporcionan una buena resolución 3D pero en una adquisición de baja velocidad con medios consecuentes de artefactos de movimiento y deterioro de la calidad de las imágenes reconstruidas.
Una alternativa interesante es la representada por la geometría variable (V-DBT), que ofrece la mayor resolución 3D a la máxima velocidad de adquisición debido a un muestreo no uniforme.
En V-DBT se toman 13 imágenes a través del movimiento de oscilación del tubo de 40°, la central con el 50% de la dosis total suministrada (la misma que se requiere para una sola proyección de mamografía), y el 50% restante repartido de forma desigual entre las doce adquisiciones restantes.
El algoritmo de reconstrucción en el sistema V-DBT aprovecha al máximo cualquier información proporcionada en la proyección 0°, que es básicamente un mamograma estándar caracterizado por un alto contraste, que también proporciona información valiosa para la visualización de microcalcificaciones y su identificación mediante CAD 3D, aún no disponible, pero sin duda entre los futuros desarrollos relacionados con la DBT.
En conclusión, la DBT es definitivamente capaz de mejorar la imagen de las mamas densas utilizando una dosis de mamografía de dos proyecciones, preservando la alta resolución espacial y el flujo de trabajo rápido típico de la FFDM. La DBT puede mejorar la especificidad en el cribado descartando estructuras superpuestas, facilitando la identificación de lesiones tan pequeñas.
Los medios de contraste iodados pueden añadir información más detallada sobre la dinámica de la irrigación sanguínea de las lesiones previamente identificadas, incluso en comparación con las obtenidas con CEDM – Mamografía digital con contraste.