El departamento de emergencias, también conocido comúnmente como «sala de emergencias», es el lugar al que debe acudir para recibir tratamiento por una atención médica urgente o que ponga en peligro su vida. Este artículo le ayudará a entender los cargos que probablemente recibirá durante una visita al Departamento de Emergencias. Independientemente del plan que contrate, es importante que entienda cuándo debe acudir al hospital y cómo pagará su plan los gastos que se produzcan allí. El servicio ambulatorio de un hospital, también conocido como Servicio de Urgencias (ER), sólo debe utilizarse en caso de una emergencia que se considere una situación urgente que ponga en peligro la vida. Si su lesión/enfermedad no pone en peligro su vida, debería considerar la posibilidad de buscar tratamiento en un consultorio médico o en un centro de atención urgente. Aunque el tratamiento puede ser el mismo, el coste es significativamente menor.
En este artículo, nos centraremos en los planes de cobertura fija. Estos planes ofrecen muy poca cobertura y tienen requisitos estrictos que deben cumplirse antes de que la compañía de seguros pague la cantidad fija por los cargos de la Sala de Emergencias. Los planes de cobertura fija pagan una cantidad fija por cada procedimiento y usted es responsable del resto. Utilizaremos el plan VisitorSecure con un máximo de póliza de $50,000.00 y un deducible de $100.00 como ejemplo para ayudar a explicar cómo funciona un plan de cobertura fija con respecto a los servicios de Sala de Emergencia para pacientes externos. Por favor, tenga en cuenta que usted es responsable de su deducible antes de que su plan pague la cantidad fija asociada a un servicio concreto (el deducible es por lesión/enfermedad en la mayoría de los planes de cobertura fija).
En el caso de que se encuentre en una situación en la que crea que debe visitar una Sala de Emergencias para recibir tratamiento, primero será examinado por los médicos de la Sala de Emergencias. Durante el tratamiento inicial, dependiendo de su lesión/enfermedad, es probable que se le realicen múltiples procedimientos (radiografías de diagnóstico, servicios de laboratorio, cirugía, etc.). Todos los servicios son independientes, lo que significa que recibirá facturas relacionadas con cada servicio; por ejemplo, puede recibir una factura del médico, otra del técnico de rayos X, una factura del Servicio de Urgencias por el uso de la sala en la que estuvo, la medicación que le suministraron y la lista puede seguir, y seguir. Los planes de cobertura fija SÓLO pagarán la cantidad fija indicada en el cuadro de prestaciones por TODOS los gastos incurridos en la Sala de Urgencias.
Por ejemplo, el plan VisitorSecure con un máximo de póliza de 50.000 dólares sólo pagará hasta 375 dólares (por lesión/enfermedad) por el uso de la Sala de Urgencias de un hospital y TODOS los gastos incurridos en ella. Esto significa que, independientemente del importe total de la habitación, la medicación, las radiografías, los gastos del médico que le atiende, la cirugía (intensiva o no), etc., la póliza sólo pagará hasta la cantidad fija de 375 dólares (esta cantidad puede ser diferente según el plan y el máximo de la póliza que elija) y usted será responsable del saldo restante. El plan VisitorSecure indica que si le atienden por una enfermedad, debe ser ingresado para que se paguen los gastos de urgencias. Esto significa que si acude a la sala de urgencias para recibir tratamiento relacionado con una enfermedad (intoxicación alimentaria, gripe, neumonía, etc.) y no es admitido, el plan no pagará NADA de las facturas relacionadas con esa visita a la sala de urgencias. Si acude a Urgencias por una lesión o accidente (fractura de pierna, mordedura de perro, etc.) los cargos serán permitidos para su pago.
Por ejemplo, si acude a Urgencias por una fractura de pierna el plan permitirá su pago independientemente de si es admitido o no en el hospital. Si acude a la sala de emergencias porque tiene gripe y no es admitido en el hospital, el plan no pagará NADA y usted será responsable de todos los cargos.
Ejemplo 1:
Supongamos que le atienden en la sala de emergencias por una enfermedad y es admitido, en este caso se permitiría el pago de los cargos de la sala de emergencias, (siempre y cuando sea un gasto elegible) el pago sería el siguiente:
Si los cargos totales suman 1.500 $.00, usted sería responsable de pagar su deducible antes de que la compañía de seguros pague algo que para este escenario es de $100.00 (El plan VisitorSecure ofrece opciones de $0, $50 y $100, si usted es mayor de 70 años, tiene la opción de elegir un deducible de $100 o $200). El plan pagaría entonces hasta los $375.00 que es la cantidad fija relacionada con el máximo de la póliza de $50,000.00, después de su deducible de $100.00 la compañía de seguros en realidad sólo está pagando $275.00 y usted sería responsable de la diferencia. Su responsabilidad total como paciente sería de $100.00 (su deducible) + $1,125.00 (saldo restante después del pago del seguro de $275.00) = $1,225.
Ejemplo 2:
Supongamos que usted visitó la sala de emergencias por una enfermedad y no fue admitido, la visita a la sala de emergencias no sería pagada.
Si los cargos totales sumaran $1,500.00 usted sería responsable de la cantidad total de $1,500.00.
Nota: El plan VisitorSecure no participa en una red PPO, pero si su plan lo hace, por favor, comprenda que las tarifas negociadas en la red sólo se aplican a los cargos que la compañía de seguros considera pagables.
Es importante que entienda cómo funciona su plan, para más detalles sobre cómo funciona su plan, por favor, consulte la redacción del certificado de su póliza, el folleto y los detalles de los beneficios. Las visitas a la sala de emergencias, ya sean ambulatorias o de hospitalización, son muy costosas, por lo que si el tratamiento puede ser proporcionado en el consultorio de un médico o en un centro de atención de urgencia, lo mejor es buscar el tratamiento allí. Aunque la decisión es siempre suya, es importante que entienda cómo funciona su plan antes de que se produzcan los cargos.
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