Introducción
La insuficiencia cardíaca aguda (ICA) es una de las principales causas de insuficiencia respiratoria aguda (IRA) y generalmente se trata con sistemas de oxigenación convencionales (cánula nasal, máscara Venturi); sin embargo, en la actualidad se dispone de nuevos medios de ventilación más eficaces y fáciles de utilizar1, 2, 3 Los nuevos dispositivos respiratorios permiten calentar y humidificar los flujos de aire administrados a través de una cánula nasal, lo que permite utilizar flujos más elevados de hasta 60 l/min.
Estos sistemas nasales de alto flujo con un humidificador calentado incorporado proporcionan un medio alternativo y eficaz de oxigenación. Se han utilizado ampliamente en el tratamiento domiciliario de pacientes con insuficiencia respiratoria crónica, en la IRA posquirúrgica, en los cuidados intensivos de niños y adultos con IRA, pero sobre todo en los casos de hipoxemia y disnea que no responden al tratamiento con las mascarillas Venturi tradicionales. Estos sistemas proporcionan una fracción de oxígeno mayor y más constante, reducen el espacio muerto respiratorio, generan presión positiva en la vía aérea y ofrecen una mayor comodidad y tolerancia4, 5, 6
Describimos nuestra experiencia con la oxigenoterapia de alto flujo humidificado vía cánula nasal para tratar a 5 pacientes inicialmente tratados con ventilación no invasiva pero que desarrollaron hipoxemia refractaria a los métodos de oxigenación convencionales.
Se detalló el perfil clínico de 5 pacientes con ICA por edema agudo de pulmón (EAP) tratados con un sistema de alto flujo a través de cánulas nasales con un humidificador calentado (HFT) incorporado (es decir, el Optiflow® de Fisher and Paykel con un rotámetro de hasta 60 l/min). Los pacientes presentaban disnea e hipoxemia refractaria a las 24 horas del ingreso y fueron tratados con sistemas de oxigenación convencionales (máscara Venturi con humidificador no calentado tipo Aqua-pack® y un rotámetro de hasta 15 l/min) en una unidad de corta estancia (UCE). Ambos sistemas utilizaron una fracción teórica de oxígeno inspirado (FiO2) de 1.
Las variables clínicas recogidas incluyen el grado de disnea (escala de Borg7 modificada), la saturación de oxígeno en sangre (SaO2) medida mediante pulsioxímetro, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y la presión arterial sistólica. La gasometría arterial se realizó a las 24 horas del ingreso y a las 24 horas del tratamiento con el sistema HFT.
También se registró el grado de confort de los pacientes,8 las complicaciones y el tiempo total de oxigenación de alto flujo.
El tratamiento farmacológico siguió las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología.9
Análisis estadístico
Las variables cuantitativas se examinaron mediante la prueba W de Shapiro-Wilks para la normalidad. El supuesto de normalidad sólo se rechazó en el caso de la SaO2 a las 24h. El resto de las variables se analizaron mediante una prueba T de Student para la comparación intrasujeto de 2 medias. Las variables que no cumplían el supuesto de normalidad se analizaron mediante una prueba T de Wilcoxon. Las variables cualitativas se compararon con la prueba de chi-cuadrado. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 15.
Resultados
De los 5 pacientes del estudio, 3 eran mujeres (60%); la edad media era de 84,2±4.6 años; todos eran altamente dependientes en las actividades básicas de la vida diaria (índice de Barthel 36±38 puntos), con altas tasas de comorbilidad (índice de Charlson 6±1); el 100% eran hipertensos y tenían insuficiencia cardiaca crónica; el 60% tenían fibrilación auricular permanente y cardiopatía isquémica crónica; y el 20% sufrían enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Tabla 1).
Tabla 1. Características demográficas y comorbilidad de los 5 pacientes.
| Edad (años) | 84,2 ± 4.6 | ||
| Mujeres | 3 (60) | ||
| Hipertensión arterial | 5 (100) | ||
| Diabetes mellitus | 1 (20) | Insuficiencia cardíaca crónica | 5 (100) |
| PNC | 2 (40) | Fibrilación auricular | 3 (60) |
| Enfermedad renal crónica | 1 (20) | ||
| Dislipidemia | 4 (80) | ||
| Cardiopatía isquémica | 2 (40) | ||
| Índice de Barthel | 36 ± 38 | ||
| Índice de Charlson | 6 ± 1 |
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Los datos se expresan como N (%) o media ± desviación estándar
Los 5 pacientes fueron tratados con ventilación no invasiva en urgencias, 3 con presión positiva constante en la vía aérea y 2 con PAP binivel.10
Los parámetros clínicos y gasométricos y el grado de disnea mostraron una mejoría significativa tras 24h de tratamiento con el sistema HFT (Tabla 2). En los pacientes con disnea moderada o grave, la intensidad del cuadro mejoró significativamente, pasando a ser leve en el 80% de los pacientes, con una reducción del esfuerzo respiratorio y de la taquipnea.
Tabla 2. Parámetros clínicos y gasométricos antes de administrar el oxígeno de alto flujo y después de 24 horas.
| Antes del oxígeno de alto flujo; FiO2 100% | Después de 24h de oxígeno de alto flujo | P | ||||
| PaO2 (mmHg) | 73.4 ± 4,3 | 98,8 ± 4,76 | ||||
| PaCO2 (mmHg) | 53,2 ± 13 | 47,4 ± 8 | .109 | |||
| pH | 7.33 | 7,39 | .047 | |||
| SaO2 (%) | 85,4 ± 2,41 | 99,4 ± 0,89 | .042 a | HCO3 | 38,5 ± 7,59 | 40 ± 4,69 | .188 |
| HR (bpm) | 103 ± 7 | 91 ± 3 | .024 | |||
| SBP (mmHg) | 154 ± 21 | 149.6 ± 15 | .379 | RR (bpm) | 35 ± 2 | 24 ± 3 | .002 |
| Grado de disnea, b % | ||||||
| Suave | 0 | 80 | Moderada | 20 | ||
| Severo | 80 | 0 | ||||
bpm, respiraciones por minuto; bpm, latidos por minuto; FiO2, fracción de oxígeno inspirado; FC, frecuencia cardíaca; PaCO2, presión parcial de CO2 en sangre arterial; PaO2, presión parcial de O2 en sangre arterial; RR, frecuencia respiratoria; SaO2, nivel de saturación de O2 por pulsioxímetro; PAS, presión arterial sistólica.
a Prueba T de Wilcoxon.
b De acuerdo con la escala modificada de Borg.
El grado de comodidad de los pacientes con el sistema HFT fue alto: 2 pacientes tuvieron una sensación de molestia traqueal, que se autolimitó tras el periodo de adaptación y no requirió la retirada del tratamiento.
La duración media del uso del sistema HFT fue de 62.4±21,4h.
Discusión
Es frecuente encontrar pacientes con ICA que, tras ser estabilizados, mantienen un nivel de disnea o hipoxemia que no mejora con los sistemas de oxigenación convencionales y que no puede atribuirse a un deterioro del nivel funcional o a una necesidad de optimizar el tratamiento médico. En nuestro caso, el sistema de HFT fue eficaz con todos los pacientes y se observó una mejoría en la evolución de la enfermedad: reducción significativa de la intensidad de la disnea, mejora del esfuerzo respiratorio y de la taquipnea, y desaparición de la hipoxemia.
Los sistemas de HFT activa se utilizan desde hace años para tratar la insuficiencia respiratoria crónica en adultos (síndrome de apnea del sueño y enfermedades neuromusculares), ya que ofrecen un control de la disnea y una oxigenación eficaz con buena tolerancia11.
Hay poca evidencia del tratamiento de adultos con FRA con sistemas de HFT. En 2010, Roca et al.12 compararon el confort y la eficacia de un sistema HFT con una máscara Venturi convencional en 20 pacientes con IRA de diversa etiología que fueron tratados en una unidad de cuidados intensivos. Obtuvieron resultados estadísticamente significativos a favor del sistema HFT, que produjo pocos efectos secundarios. Estos datos coinciden con los de nuestros pacientes, aunque los nuestros permanecieron más tiempo en tratamiento de alto flujo (62h frente a 30min) y todos fueron ingresados por EAP.
Las mejoras en los parámetros clínicos y gasométricos con este sistema tienen dos causas principales: en primer lugar, los sistemas de HFT proporcionan una FiO2 más constante, y en segundo lugar, el uso de una cánula nasal como interfaz reduce la cantidad de espacio muerto respiratorio y genera una presión positiva constante directamente proporcional al flujo utilizado y a la resistencia creada durante la espiración, lo que contribuye a aumentar la oxigenación.13
Otras características beneficiosas a destacar son que la humidificación activa y el calentamiento del gas facilitan el aclaramiento de las secreciones bronquiales, mejoran la sensación de disnea y la hiperreactividad bronquial, reducen la probabilidad de atelectasias por acumulación de mucosa y aumentan la tolerancia del paciente cuando se utiliza durante periodos prolongados.14
Incluso en pacientes ancianos con dependencia funcional, como los de nuestra serie, el grado de confort es significativo porque el uso de una cánula como interfaz permite a los pacientes hablar, comer y tomar la medicación sin interrumpir la oxigenación. Es importante destacar dos aspectos de este sistema: que es fácil de aprender y utilizar, y que puede ser utilizado en las habitaciones convencionales del hospital sin necesidad de una monitorización constante.
Al igual que en el estudio de Roca et al,12 la reducción de la frecuencia respiratoria (signo de mejoría clínica) no se asoció en ningún momento a cambios en la presión arterial de CO2 o en el pH.
Los efectos secundarios más comúnmente descritos en la literatura con respecto al uso de los sistemas de HFT son: molestias cervicales y traqueales, sensación de calor y lesiones en la mucosa nasal.15 Los 2 primeros son leves y desaparecen en la mayoría de los casos tras el periodo de adaptación, como ocurrió en 2 de nuestros pacientes. Las lesiones de la mucosa se reportan con menor frecuencia y están relacionadas con el mal uso de la técnica.
En resumen, el uso de los sistemas de HFT es una buena alternativa a los sistemas de oxigenación tradicionales para el tratamiento de pacientes con IRA secundaria a ICA por EAP que presentan disnea e hipoxemia refractaria. El sistema es bien tolerado y produce mejoras significativas en los parámetros clínicos y gasométricos después de 24 horas.
Conflictos de intereses
Ninguno declarado.
Recibido el 27 de agosto de 2010
Aceptado el 25 de octubre de 2010