Tendinopatía de Aquiles insercional

Cuando hablamos de la tendinopatía del tendón de Aquiles, la porción media del tendón suele acaparar el protagonismo mientras que la tendinopatía de inserción se olvida. Es importante diferenciar entre ambas e identificar en qué se parece el tratamiento y en qué se diferencia.

La tendinopatía de la porción media hace exactamente lo que dice en la lata: afecta a la porción media del tendón de Aquiles, normalmente entre 2 y 7 cm por encima del calcáneo, el hueso del talón (Maayke et al. 2011). La zona suele estar hinchada y a menudo es dolorosa cuando se palpa pellizcando el tendón. En cambio la tendinopatía insercional se produce en la entesis del tendón donde se une al calcáneo.

Una diferencia clave es que la compresión se considera un factor clave en la tendinopatía de inserción. En el tendón de Aquiles esto ocurre al final de la dorsiflexión de rango (el movimiento hacia arriba del tobillo). La tendinopatía del tendón de Aquiles de la porción media se considera principalmente un problema de carga de tracción, más que de compresión, aunque el músculo plantar se ha considerado como una fuente potencial de compresión.

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Nuestro artículo anterior sobre la estadificación de la tendinopatía y el papel de la compresión del tendón trata estos importantes conceptos con más detalle. Además, nuestro artículo sobre la rehabilitación de la tendinopatía cubre las fases de la progresión. Aquí cubriremos las fases sobre el manejo del dolor, la construcción de la fuerza y la vuelta al deporte.

Fase 1 – reducir el dolor

Nuestra primera prioridad es reducir el dolor asociado a un tendón reactivo. Esto comprende tres enfoques principales: la gestión de la carga, los ejercicios isométricos y la medicación antiinflamatoria;

• La gestión de la carga: la tendinopatía de inserción se agravará con cargas de compresión o de tracción y con la utilización del ciclo de estiramiento-acortamiento (en el que el tendón se comporta como un muelle viscoelástico complejo durante la carrera, los saltos y el impacto). En el caso del tendón de Aquiles, esto significa reducir las actividades que impliquen una dorsiflexión al final del recorrido (como caminar cuesta arriba y las «caídas del talón»), usar calzado apretado que provoque una compresión directa del tendón y reducir o descansar de la carrera. El uso de zapatos con tacón puede ayudar a reducir la carga sobre el tendón, mientras que las zapatillas de correr planas o el calzado de estilo descalzo probablemente deberían evitarse en esta fase. El uso de una elevación del talón dentro del zapato también puede ayudar a reducir la carga del tendón de Aquiles como medida a corto plazo (Farris et al. 2012). Además, las técnicas de vendaje que evitan el exceso de dorsiflexión también pueden ser útiles, aunque la investigación sobre su uso es muy limitada. Deben evitarse las actividades que combinan la carga de compresión y de tracción, como correr cuesta arriba y estirar los músculos de la pantorrilla. ¡Ese es un punto clave aquí – no estire los músculos de la pantorrilla – es probable que agrave los síntomas!
• Ejercicios isométricos: es probable que el dolor de los tendones afecte a la función muscular (Henriksen et al. 2011), por lo que utilizar ejercicios isométricos para reducir el dolor y mantener la fuerza puede ser muy beneficioso. El ejercicio es bastante sencillo – simplemente empuje hacia arriba en una elevación de la pantorrilla en ambos pies y mantenga durante 30-60 segundos, repita 3-4 veces y hacer 2-3 veces al día. No es necesario empujar hasta la punta de los pies, lo ideal es hacerlo a medio camino. Es mejor hacerlo desde el suelo, y no desde el borde de un escalón, para evitar la dorsiflexión del tobillo. A medida que el dolor se asienta puedes progresar esto a una elevación de la pantorrilla con una sola pierna.
• Medicamentos antiinflamatorios (AINE): durante la fase reactiva de la tendinopatía, los AINE, como el ibuprofeno, pueden ser útiles para reducir la inflamación del tendón y el dolor. Sin embargo, consulte siempre a su médico de cabecera o a su farmacéutico antes de tomar medicamentos. Es importante señalar que, técnicamente, el tendón no está realmente inflamado y que no se recomienda el uso de AINE a largo plazo e incluso puede ser perjudicial para la curación del tendón. Se cree que el medicamento actúa en la fase reactiva regulando la actividad de los tenocitos (células dentro del tendón que producen proteínas que promueven la inflamación).

Una vez que el dolor se ha asentado el siguiente objetivo es mejorar la capacidad de carga del músculo y del tendón mejorando la fuerza de la pantorrilla. Su fisioterapeuta debe guiarle sobre cuándo progresar en la rehabilitación. Como guía general, debería ser capaz de realizar entre 10 y 15 elevaciones de pantorrilla con un aumento mínimo del dolor. Si sus síntomas no se han resuelto hasta este punto, continúe con el trabajo isométrico y discútalo con su fisioterapeuta.

El complejo de la pantorrilla se compone de 2 músculos principales – el gastrocnemio y el sóleo – ambos necesitan ser fortalecidos. La forma más sencilla de conseguirlo es realizar elevaciones de pantorrilla desde el suelo (en lugar de hacerlo desde el borde de un escalón). La investigación sobre el fortalecimiento específico de la tendinopatía de inserción del tendón de Aquiles es escasa. El estudio más prometedor parece ser el de Jonsson et al. (2008), que utilizaron un programa excéntrico con un enfoque similar al de Alfredson et al. (1998). Hubo una diferencia crucial: evitaron la carga en dorsiflexión. Utilizaron un ejercicio clave que consistía en elevar la pantorrilla con el pie bueno y bajar excéntricamente hasta el suelo con el pie lesionado (con la pierna estirada). Los pacientes completaron 3 series de 15 repeticiones dos veces al día, 7 días a la semana durante 12 semanas y progresaron la carga con una mochila con peso. Después de esto, el 67% de los pacientes estaban satisfechos con el resultado y habían vuelto a practicar su deporte. Por el contrario, Rompe et al. (2008) ejercitaron en dorsiflexión (en el borde de un escalón según Alfredson et al. 1998) y sólo el 28% de sus pacientes informaron de una recuperación completa o una mejora significativa.

Fuente Jonsson et al. (2008) – disponible gratuitamente en línea aquí.

Desde el estudio de Jonsson nuestros conocimientos en tendinopatía se han desarrollado mucho. El reciente trabajo de Malliaras et al. (2013) ha demostrado que no necesitamos eliminar el componente concéntrico del ejercicio. El objetivo clave es mejorar la capacidad del tendón y del músculo para gestionar la carga, lo que puede lograrse mediante el entrenamiento de fuerza con carga pesada.

Para conseguirlo, comience con elevaciones de pantorrilla a una sola pierna: a) con la pierna estirada y b) con la rodilla flexionada 20-30° para centrarse en el sóleo. La flexión de la rodilla crea una dorsiflexión del tobillo que puede ser dolorosa, por lo que hay que empezar con la rodilla flexionada sólo 10-15° y progresar cuando se esté cómodo. También puede ayudar el hecho de llevar un entrenador con un tacón razonable o comenzar el ejercicio con el talón a uno o dos centímetros del suelo. El ejercicio no implica una dorsiflexión al final del rango, por lo que no es probable que cause una compresión significativa del tendón. Dicho esto, el especialista clínico Richard Norris recomienda sólo hacer la fase excéntrica (la parte de bajada) con un libro bajo el talón para evitar el exceso de dorsiflexión.

Tu fisio debe guiarte en cuanto a las repeticiones y las series. Como norma general empieza con unas 3 series de 15 repeticiones para cada ejercicio, con 2 minutos de descanso entre series. Repita esto 3 días por semana con un día de descanso entre cada sesión. Cuando pueda hacer esto con un mínimo de dolor, intente aumentar la carga utilizando una mochila con peso o sosteniendo una pesada mancuerna en una mano (mientras utiliza la otra mano para mantener el equilibrio). También puedes utilizar la máquina Smith del gimnasio o la elevación de pantorrillas en la prensa de piernas.

Se cree que la carga pesada estimula la mayor adaptación del músculo y del tendón. Progresa gradualmente tu carga hasta el punto en que sólo puedas realizar unas 12 repeticiones con una buena técnica. Esto se conoce como 12 repeticiones máximas (12RM). Intente realizar 3 series de 12 repeticiones tanto con la rodilla recta como flexionada (como se ha detallado anteriormente).

Monitoree su respuesta a la carga – un poco de dolor leve durante el ejercicio es aceptable si se resuelve rápidamente y no hay síntomas adicionales por la mañana al día siguiente. A medida que los ejercicios se vuelvan más fáciles, aumente la carga y reduzca gradualmente las repeticiones, de modo que trabaje a 10RM y luego a 8RM. Incluso puede querer progresar a 6RM, pero déjese guiar por su fisioterapeuta y sus síntomas.

Un aumento gradual de la carga durante el ejercicio de esta manera sigue la investigación de la ACSM y Kongsgaard et al. (2009 & 2010). La ACSM (2009) recomienda trabajar en un rango de 8-12RM para mejorar la fuerza y Kongsgaard et al. utilizaron un programa de carga progresiva (en tendinopatía rotuliana) que comenzó con 15RM y progresó a 6RM durante un período de 12 semanas.

Volver a correr

Tu fisio debe orientarte sobre cuándo volver a hacer deporte. Lo ideal es que tengas la misma fuerza a la izquierda y a la derecha con la elevación de la pantorrilla con la pierna recta y con la pierna doblada. Utilice su 10RM como medida. Además las pruebas funcionales, como los saltos repetidos sobre la pierna lesionada, deben estar libres de dolor.

En Jonsson et al. (2008) los pacientes volvieron a su deporte después de 6 semanas de entrenamiento de fuerza. Sin embargo, hay que tener en cuenta que tuvieron síntomas durante una media de 26 meses, por lo que es menos probable que estuvieran en una fase reactiva (en la que correr es muy probable que se agrave). Silbernagel et al. (2007) incluyeron a pacientes con un historial de al menos 2 meses de tendinopatía del tendón de Aquiles de la porción media, lo que quizás sea un poco más representativo de la mayoría de las personas con esta afección. Permitieron volver a hacer deporte siempre que el dolor se mantuviera por debajo de 5 sobre 10 en la escala de dolor durante el ejercicio y no hubiera un aumento de los síntomas a la mañana siguiente. Kongsgaard et al. fueron un poco más cautelosos en sus estudios, recomendando que el dolor estuviera por debajo de 30 sobre 100 (es decir, esencialmente 3 sobre 10). El enfoque más sensato es probablemente atenerse a la «zona segura» de 0-3 sobre 10, ya que es menos probable que agrave los síntomas después y correr con un dolor de 4-5 sobre 10 es bastante incómodo.

En esencia, la clave aquí es una vuelta gradual a la carrera mientras se controlan los síntomas para evitar una reacción excesiva. Un dolor leve al correr es aceptable pero debería asentarse rápidamente después. El kilometraje debe aumentarse gradualmente y lo ideal es dejar 1-2 días de descanso entre las carreras para permitir que el tendón se adapte y se recupere.

Evite correr en pendiente inicialmente ya que esto requerirá más dorsiflexión del tobillo al subir y es más probable que conduzca a la compresión del tendón y agrave los síntomas. Además, las zapatillas para correr con una sección de talón más grande son probablemente preferibles a las zapatillas planas, ya que pueden evitar el exceso de dorsiflexión y reducir la carga en el tendón de Aquiles.

Limitaciones e investigaciones recientes

Es importante señalar que hay varias limitaciones de nuestras recomendaciones que han sido destacadas por una reciente revisión sistemática. Wiegerinck et al. (2013) encontraron sólo 4 estudios sobre ejercicios excéntricos para la tendinopatía insercional del tendón de Aquiles que cumplían sus criterios de inclusión. En total, estos trabajos incluyeron sólo 92 pacientes. Cuando se combinan los resultados de los estudios, la mejora media general en una escala de 10 puntos fue de solo 2,7 puntos y solo el 42% de los pacientes se declararon «satisfechos» o «extremadamente satisfechos» con su resultado. Sin embargo, si la investigación se divide en estudios que ejercieron en dorsiflexión y no en dorsiflexión, los resultados son bastante diferentes. Tres estudios trabajaron en dorsiflexión e informaron de que sólo el 30% estaba satisfecho con su resultado, mientras que un estudio (Jonsson et al. 2008) evitó la dorsiflexión e informó de que el 67% estaba satisfecho. Esto subraya la importancia de fortalecer de manera que se evite el exceso de dorsiflexión, es decir, no «bajando el talón».

Ningún estudio incluido por Wiegerinck et al. en su revisión examinó el ejercicio tanto concéntrico como excéntrico (empujando hacia arriba y bajando hacia abajo durante una elevación de la pantorrilla). Parece que nuestra base de pruebas para decidir los programas de carga específicos para la tendinopatía insercional del tendón de Aquiles se basa en un único estudio piloto en el que participaron sólo 27 pacientes y un período de seguimiento relativamente corto.

Nuestras recomendaciones se basan en la investigación teórica sobre la patología y la función del tendón y el uso del ejercicio para tratar tendinopatías más comunes. Incluso dentro de esto la evidencia para apoyar enfoques específicos es limitada. ¡Malliaras et al. (2013) revisaron los programas de carga y encontraron sólo 2 estudios de alta calidad!

Pensamientos finales: la tendinopatía de inserción del tendón de Aquiles puede ser difícil de tratar. Es necesario reducir los factores agravantes que implican movimientos de dorsiflexión con carga, al menos a corto plazo. La combinación de esta gestión de la carga con ejercicios isométricos y AINEs ayudará al dolor en la fase reactiva. A continuación, el fortalecimiento de los músculos de la pantorrilla con cargas progresivamente más pesadas en posiciones sin exceso de dorsiflexión mejorará la capacidad de carga del tendón y ayudará a facilitar la vuelta a la carrera. A pesar de ello, algunos casos requerirán una rehabilitación más extensa. Lo poco que se ha investigado sugiere que un gran grupo (al menos el 33%) no se recupera completamente con este enfoque. En estos casos, puede estar indicada la progresión a través de las fases de rehabilitación de la tendinopatía para incluir el fortalecimiento funcional, la corrección de la disfunción del movimiento, el entrenamiento de la potencia, la pliometría para activar el ciclo de estiramiento-acortamiento y la rehabilitación específica del deporte. Esto debe basarse en cada individuo y requiere una evaluación detallada por parte de un fisioterapeuta o profesional de la salud… como siempre en RunningPhysio, si tienes dudas, ¡consúltalas!

Y finalmente…

Un gran agradecimiento a Peter Thain y James Welch por su ayuda en la investigación para este artículo.

Peter (@MrThain) ha sido un gran apoyo para el sitio y nos escribió un excelente blog invitado sobre el uso de hielo después de una lesión.

James (@Ablefeet) es un podólogo de primera línea y mi hombre de confianza para cualquier cosa relacionada con los pies. Si vives en Surrey y necesitas un podólogo, ¡él es tu hombre! – http://www.ablefeet.com/