41.5 Sales biliares intraluminales
Las sales biliares son esteroides polarizados que desempeñan un papel vital en la absorción intestinal de las grasas . En el intestino, las sales biliares funcionan como tensioactivos esenciales utilizados para solubilizar las grasas de la dieta en el medio hidrofílico del intestino . Las sales biliares se sintetizan en los hepatocitos a partir del colesterol. Las sales biliares se excretan en la bilis y se transportan al intestino a través de los conductos biliares intra y extrahepáticos. En la bilis y en el intestino, las sales biliares forman agregados solubles en agua, denominados micelas, junto con los ácidos grasos procedentes de las grasas alimentarias. La formación de micelas es esencial para transportar las grasas alimentarias hacia los enterocitos a través del lumen intestinal acuoso y la capa de agua no agitada en el epitelio intestinal. La ausencia de sales biliares en el intestino provoca una grave malabsorción intestinal de las grasas. En los últimos años, se ha puesto de manifiesto que las sales biliares no sólo participan en la digestión de los alimentos, sino que también desempeñan papeles vitales en una serie de procesos de regulación metabólica sistémica, que, sin embargo, quedan fuera del ámbito de este capítulo.
Las sales biliares se reciclan eficazmente a través del sistema portal de vuelta al hígado en la llamada circulación enterohepática . Las sales biliares se absorben en gran medida (>95% por ciclo) en el íleon terminal, la sección final del intestino delgado. La cantidad total de sales biliares en el cuerpo está equilibrada y se mantiene en un estado estacionario ajustado. En condiciones estables, la pérdida fecal de sales biliares se compensa totalmente con la síntesis de novo de sales biliares primarias en el hígado. Las sales biliares primarias en los seres humanos, es decir, sintetizadas de novo a partir del colesterol en el hígado, son el colato y el quenodesoxicolato. Las sales biliares primarias se excretan a través de la bilis en el intestino. En la luz intestinal, las sales biliares pueden ser metabolizadas por la flora intestinal. Las bacterias son capaces de desconjugar las sales biliares y transformarlas posteriormente en una variedad de sales biliares diferentes, denominadas secundarias. Las sales biliares se diferencian por su solubilidad en agua y su equilibrio hidrofóbico-hidrófilo. Las sales biliares hidrofóbicas tienen una gran capacidad para solubilizar grasas y lípidos. Como resultado, las sales biliares hidrofóbicas también tienen la capacidad de solubilizar las estructuras lipídicas de las membranas celulares.
Los pacientes con CF tienen una mayor pérdida fecal de sales biliares en comparación con los individuos sin CF . Se especula que la pérdida de sales biliares se debe a un deterioro de la captación de sales biliares, secundario a las alteraciones de la mucosa intestinal en los pacientes con FQ, como el engrosamiento de la barrera mucosa o el SIBO . Dado que la biosíntesis de taurina es limitada en los seres humanos, la pérdida fecal de sales biliares induce un aumento de la relación glicina/taurina de las sales biliares conjugadas en los pacientes con FQ . Como consecuencia, los pacientes con FQ tienen una composición de sales biliares alterada en la bilis de la vesícula. Debido a un aumento cuantitativo de la sal biliar primaria colato, su contribución porcentual es mayor en la bilis de los pacientes con FQ, a expensas de la contribución porcentual del quenodesoxicolato y el desoxicolato . Teóricamente, la mayor proporción de glicina/taurina puede perjudicar la absorción de las grasas en una luz intestinal ácida. Debido al mayor pKa de la glicina, las sales biliares conjugadas con glicina son menos capaces de permanecer en la solución micelar . Además, parte de los glucoconjugados se absorben de forma pasiva en la parte proximal del intestino y son, en comparación con los tauroconjugados, menos resistentes a la degradación bacteriana .
Se ha propuesto que la pérdida fecal excesiva de sales biliares disminuye la reserva de sales biliares en los pacientes con FQ y, en consecuencia, perjudica la absorción de grasas al reducir la capacidad de solubilización de la bilis . Sin embargo, un estudio posterior indicó que la cantidad de excreción fecal de sales biliares no estaba relacionada con el grado de malabsorción de grasas en los pacientes con FQ . Strandvik et al. demostraron que los pacientes adultos con FQ tienen un tamaño de reservas de sales biliares entre normal y grande y cantidades de sales biliares duodenales similares a las de los controles sanos . La síntesis de sales biliares era normal o incluso estaba aumentada, lo que indica que los pacientes con FQ compensan adecuadamente la pérdida de sales biliares fecales. En los modelos de ratón con FQ, esa pérdida fecal de sales biliares no influye en la absorción de grasas . Los ratones homocigotos ΔF508 y los ratones knockout CFTRtm1CAM presentan, en la misma medida, un aumento de la pérdida fecal de sales biliares, pero sólo los ratones knockout CFTRtm1CAM presentaban malabsorción de grasas . En conclusión, no se ha demostrado que la malabsorción de sales biliares por sí misma, a los niveles observados en los pacientes con FQ y en los ratones con FQ, contribuya a la malabsorción persistente de grasas.
Varios estudios demostraron que la suplementación con taurina reduce la excreción fecal de grasas y mejora el estado nutricional de los pacientes con FQ, especialmente en los pacientes con esteatorrea grave . Sin embargo, el efecto beneficioso de la suplementación con taurina sobre la absorción de grasas no está demostrado de forma inequívoca . Además, el grado de absorción de grasas no se relacionó con los cambios en la relación glicina/taurina sérica en los niños con FQ . En conjunto, el uso de suplementos de taurina sigue siendo controvertido y no se implementa en la atención nutricional de la FQ.