La displasia cervical es una condición que se encuentra comúnmente en el ginecólogo. Se trata (con escisión o ablación) o se vigila, dependiendo del grado de la lesión, los antecedentes citológicos, la historia clínica y los objetivos reproductivos. La displasia cervical suele aparecer en mujeres en edad reproductiva. Por lo tanto, hay que tener en cuenta los efectos reproductivos a la hora de decidir si se trata o se controla, así como a la hora de elegir la modalidad de tratamiento.
Antecedentes
Aproximadamente dos tercios de las infecciones por el virus del papiloma humano se resuelven en un año, y más del 90% se resuelven en dos años. Asimismo, las lesiones de neoplasia intraepitelial cervical de bajo grado (NIC 1) se resuelven con frecuencia. Las lesiones de alto grado (NIC 2 y NIC 3) remiten con menos frecuencia, y el 5% y el 12%-40% progresan a cáncer invasivo, respectivamente. Por lo tanto, normalmente se recomienda el tratamiento.
Dra. Lindsay Robbins
Implicaciones obstétricas
Los posibles riesgos obstétricos del tratamiento de la NIC son la infertilidad, el aborto espontáneo, la rotura prematura de membranas (RPM), el parto prematuro y la mortalidad perinatal/neonatal. Estos riesgos se analizan individualmente a continuación. Los mecanismos que se han sugerido para estas complicaciones incluyen la disminución de la mucosa cervical, la cicatrización cervical que impide la concepción o la dilatación, la pérdida de volumen cervical, la descomposición del colágeno y los procesos inmunológicos debidos a la disminución de las defensas físicas o los cambios en el microbioma.
Fertilidad
Los estudios han demostrado que el tratamiento no parece impedir la concepción. La tasa global de embarazo es mayor entre las mujeres tratadas que entre las no tratadas. Las tasas de embarazo no son diferentes entre las mujeres con intención de concebir o entre las mujeres que intentan concebir durante más de 12 meses, con la advertencia de que estos estudios son heterogéneos.2,3
Aborto involuntario
No se han observado diferencias en la tasa de aborto involuntario total (menos de 24 semanas) o en la tasa de aborto involuntario del primer trimestre (menos de 12 semanas) entre las mujeres tratadas y las no tratadas. Sin embargo, la tasa de abortos espontáneos en el segundo trimestre es significativamente mayor entre las mujeres tratadas (cociente de riesgos, 2,60).2 Este riesgo es más notable tras la conización con láser o el LEEP.4 También puede haber una asociación entre la ablación y la pérdida del embarazo.
Nacimiento prematuro y RPM
Varios estudios y metaanálisis muestran una asociación entre el nacimiento prematuro y el tratamiento de la NIC mediante LEEP o CKC. Existe un mayor riesgo de parto prematuro grave (riesgo relativo, 2,78), parto prematuro extremo (riesgo relativo, 5,33) y bajo peso al nacer (riesgo relativo, 2,86) con la CKC.5 La LEEP se asocia con los mismos resultados, aunque el riesgo es menor que con la CKC.6 El riesgo de parto prematuro es incluso menor para la ablación.7
Este mayor riesgo de parto prematuro no parece depender de la presencia de un cuello uterino corto durante el embarazo, aunque el aumento del tamaño de la muestra se asocia a un aumento de las complicaciones obstétricas. La repetición del procedimiento de escisión se asocia con un aumento de casi tres veces en el parto prematuro (odds ratio, 2,8).8
El riesgo de RPM es aproximadamente dos veces mayor entre las tratadas con LEEP, y las tasas de RPM son mayores entre las tratadas con CKC, en comparación con el LEEP.9,10
Otras complicaciones
Las tasas de embarazo ectópico y de interrupción del embarazo pueden ser mayores en las mujeres tratadas, en comparación con las no tratadas.2 Sin embargo, no parece haber un mayor riesgo de mortalidad perinatal/neonatal, cesárea o ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales entre las mujeres tratadas con procedimientos de escisión.6
PUNTOS PARA LA PRÁCTICA
- Debido al potencial de complicaciones obstétricas adversas tras los procedimientos de escisión para la displasia cervical, los ginecólogos deben adherirse estrechamente a las directrices de la Sociedad Americana de Colposcopia y Patología Cervical al determinar la idoneidad de las intervenciones para la displasia. La decisión de tratar, en lugar de vigilar, la displasia en una mujer que planea tener hijos en el futuro debe tomarse con la paciente después de haber discutido a fondo los riesgos y beneficios de cada vía.
- Las mujeres menores de 30 años no deben someterse a pruebas de detección del virus del papiloma humano de alto riesgo debido tanto a su elevada incidencia como a su alta tasa de resolución espontánea.
- Para las mujeres en edad reproductiva con NIC 2 y colposcopia adecuada, la Sociedad Americana de Colposcopia y Patología Cervical apoya el seguimiento con citología y colposcopia cada 6 meses durante un año o el tratamiento con escisión. Sin embargo, las mujeres con NIC 3, colposcopia inadecuada, cáncer cervical previo, exposición al dietilbestrol o inmunidad disminuida deben someterse al tratamiento de escisión.
- Al seleccionar un método de escisión (LEEP o CKC), los cirujanos deben elegir la técnica más apropiada para la patología de la paciente, pero deben reconocer las tasas más altas observadas de RPMP, parto prematuro y bebés de bajo peso entre las que reciben CKC, y adaptar el tamaño de la escisión a la lesión específica.
- Considerar la posibilidad de recomendar un intervalo de 12 meses entre el tratamiento y el embarazo para garantizar la resolución de la displasia de alto grado. Además, el riesgo obstétrico puede aumentar en los 12 meses siguientes al tratamiento.
La Dra. Robbins es residente en el departamento de obstetricia y ginecología de la Universidad de Carolina del Norte, en Chapel Hill. El Dr. Rossi es profesor asistente en la división de oncología ginecológica de la UNC, Chapel Hill. Informaron de que no tenían declaraciones financieras relevantes.
1. Am J Obstet Gynecol. 2011 Jul;205(1):19-27.
2. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 29;(9):CD008478.