Introducción
El neumotórax, la acumulación de gas dentro de la cavidad pleural, está causado por un traumatismo, por procesos infecciosos como la tuberculosis, o se produce espontáneamente. El neumotórax espontáneo se produce por otra patología subyacente, como la fibrosis quística, el enfisema y las enfermedades del tejido conectivo, o se considera primario si no existe ninguna de estas predisposiciones. En el neumotórax espontáneo primario (NEP), la mayoría de los pacientes presentan áreas de debilidad macroscópicamente visibles en la pleura visceral (las denominadas ampollas o bullas), y a menudo son bilaterales.
El NEP es hasta 10 veces más común en los hombres que en las mujeres, con una incidencia anual de unos 20/100000 pacientes al año . Los factores de riesgo son la estatura alta y el bajo índice de masa corporal. El tabaquismo es también un factor de riesgo extrínseco.
Patofisiología
Aunque la PSP se define como algo que ocurre sin una etiología identificable, se asocia con ciertos cambios estructurales del pulmón y la pleura. Por lo general, se presentan ampollas y bullas, sobre todo en las zonas apicales de los pulmones. En algunos casos, puede identificarse por histología un proceso inflamatorio crónico inespecífico de las vías respiratorias distales.
Presentación clínica y evaluación
El paciente típico es un adolescente varón, alto y delgado, que se queja de un inicio repentino de dolor torácico agudo, a veces asociado a una actividad extenuante. El paciente puede mostrar taquipnea, pero normalmente no hay cianosis clínicamente detectable. Debe realizarse una cuidadosa anamnesis sobre neumotórax previos manifiestos o posiblemente ocultos, junto con una historia familiar de trastornos del tejido conectivo. Si el paciente presenta criterios clínicos de síndrome de Marfan, puede estar indicada una consulta de cardiología y una ecocardiografía. En algunos casos, deben considerarse y descartarse enfermedades infecciosas y crónicas como la tuberculosis y la fibrosis quística. Se evalúan las constantes vitales y se debe administrar rápidamente oxígeno suplementario ante cualquier signo de disnea, taquipnea o baja saturación de oxígeno.
Se obtienen radiografías de tórax de tipo PA y lateral para evaluar el neumotórax. La gravedad del neumotórax, junto con los síntomas del paciente, determinará el tratamiento más adecuado.
El número de anomalías detectadas en las radiografías simples (engrosamiento pleural: ampollas/bullas; irregularidades pleurales y adherencias pleurales) se correlaciona con el riesgo general de recurrencia .
La mayoría de los médicos reservan una tomografía computarizada (TC) del tórax para los pacientes que presentan un neumotórax recurrente.
Tratamiento
No existe un consenso universal sobre el tratamiento de la PSP. El riesgo global de recurrencia de la PSP es del 30, 62 y 82% después del primer, segundo y tercer episodio, respectivamente. Por lo tanto, el tratamiento no quirúrgico con observación de los pequeños neumotórax o el drenaje con catéter/sonda torácica en los pacientes sintomáticos parece racional para la presentación inicial. La intervención quirúrgica se justifica en los pacientes que regresan con más de un episodio de neumotórax, o en los individuos que planean realizar actividades de alto riesgo (como por ejemplo, volar o bucear). Además, las bullas o ampollas en el diagnóstico por imagen son una razón de peso para la resección y la pleurodesis, ya que la tasa de recurrencia es mayor en esos pacientes. Se ha publicado una declaración de consenso sobre el tratamiento de situaciones clínicas específicas de neumotórax espontáneo primario, que puede servir de guía.
El tratamiento quirúrgico consiste en la resección de cualquier bulbo o ampolla ideado, junto con la pleurodesis o pleurectomía de la cavidad pleural apical.
La resección de la ampolla y la pleurodesis mediante toracoscopia o minitoracotomía han demostrado ser igual de eficaces en términos de tasa de recurrencia, tasa de complicaciones y duración de la estancia postoperatoria, aunque la satisfacción de los pacientes después de la toracoscopia fue mayor.
Es interesante que las ampolletas o bullas sólo se encuentren en el 71% de los casos en el momento de la cirugía, y que sólo se identifique un lugar real de fuga de aire en el 26%. Existe controversia sobre si la resección pulmonar apical debe realizarse «a ciegas» si no se identifican anomalías pleurales viscerales.
También ha habido controversia sobre si las ampollas contralaterales asintomáticas encontradas en la TC deben hacer que el cirujano realice una resección y pleurodesis bilateral. Sin embargo, en un estudio, el riesgo de neumotórax recurrente disminuyó del 17% al 0% cuando el procedimiento se realizó en ambos lados simultáneamente durante un tiempo de seguimiento de 18 meses . Además, en un estudio pediátrico, todos los niños con hemorragias probadas por TAC que no fueron operados en ese lado presentaron finalmente una recidiva.
Aunque el tejido resecado puede mostrar una variedad de cambios macroscópicos y microscópicos, los resultados histolopatológicos no alteraron la terapia clínica posterior en un estudio sobre 64 casos . Por lo tanto, la utilidad de enviar las muestras pulmonares resecadas para su análisis histológico en los casos con PSP típica es al menos discutible.
Técnica toracoscópica
El paciente se coloca en posición de decúbito contralateral al lado sintomático. Habitualmente se realiza una técnica de 3 trócares. En la mayoría de los casos, se utilizan instrumentos y ópticas de 5 mm, sobre todo porque proporcionan más compra en el tejido que los instrumentos de 3 mm. El primer trócar se coloca en el 5º o 6º espacio intercostal en la línea axilar media. Se inspecciona la superficie pulmonar y se colocan los demás trócares en función de la localización de las hemorragias evidentes. Dado que éstas se encuentran en su mayoría apicalmente, su colocación en la parte baja del tórax suele permitir un espacio de trabajo adecuado y también facilita la pleurodesis de la parte superior del hemitórax. Si el cirujano planea realizar la blebectomía/resección pulmonar con una grapadora endoscópica, debe colocarse estratégicamente un trocar de diámetro adecuado, sobre todo teniendo en cuenta la distancia de la angulación que va desde las mandíbulas de la grapadora si se desea o es necesaria la angulación para alcanzar el tejido. El toracoscopio debe tener un ángulo óptico de 30° o 45° para permitir una inspección adecuada de todas las estructuras.
La intubación pulmonar selectiva no es un requisito, pero se ha encontrado que posiblemente disminuye el tiempo de operación y las tasas de complicaciones intraoperatorias en un estudio . En la mayoría de los casos, la insuflación del espacio pleural con dióxido de carbono a una presión en torno o ligeramente superior a la PEEP puede optimizar el espacio de trabajo.
En primer lugar, se evalúan todos los lóbulos del pulmón y sus superficies pleurales en busca de ampollas y bullas, así como cualquier otra anomalía (figura 1). La mayoría de los cirujanos prefieren utilizar la grapadora endoscópica para la resección de las lesiones (figura 2), aunque también se han propuesto los lazos endoscópicos y la sutura endoscópica. Una vez que se han resecado las ampollas y bullas identificables, se realiza la pleurodesis o la pleurectomía. Para la pleurodesis, se puede utilizar una esponja de gasa o una almohadilla de electrocauterio estéril, que abrasa especialmente la parte superior de la cavidad pleural. Algunos cirujanos complementan la pleurodesis mecánica con un agente esclerosante como la minociclina, la tetraciclina o el talco. Alternativamente, la pleura parietal puede ser despojada mediante una incisión longitudinal con un cauterizador de gancho, y luego agarrando el extremo suelto con una pinza y «enrollando» la pleura alrededor del instrumento (figura 3). La pleurectomía y la pleurodesis han demostrado ser igualmente eficaces. Se coloca un tubo torácico a través de uno de los puertos y se mantiene en succión durante 24-48 horas para asegurarse de que el pulmón se expande completamente y de que la superficie visceral se adhiere a la pared torácica.
Figura 1: Se observa una ampolla (flecha larga) en el lóbulo inferior izquierdo en un adolescente con neumotórax recurrente. También se observa un cordón fibrinoso (flecha corta) que se dirige hacia el vértice del lóbulo superior donde se encontró una zona de pleura cicatrizada como secuela de una ampolla previamente rota.
Figura 2: La ampolla del lóbulo inferior se reseca con la grapadora endoscópica.
Figura 3: En este caso, la pleurectomía se realizó incidiendo la pleura longitudinalmente con electrocauterio, agarrando el borde libre y «enrollándolo» en el grasper.
Cuidados postoperatorios y complicaciones
La tasa de recurrencia es significativamente mayor en los pacientes que se someten a una blebectomía sola en comparación con los que se someten a una blebectomía y pleurodesis concomitantes . En general, la tasa de recurrencia postoperatoria se reporta alrededor del 5% . Otras complicaciones a largo plazo son poco frecuentes. Aunque hay pocos datos sobre cuándo es seguro viajar en avión comercial después del tratamiento quirúrgico del neumotórax espontáneo, la mayoría de las autoridades sugieren esperar al menos 2 semanas después de la resolución radiográfica.
Resumen
El tratamiento del neumotórax espontáneo recurrente consiste en la resección quirúrgica de las ampollas y bullas con pleurodesis o pleurectomía concomitantes. Mientras que el enfoque toracoscópico es al menos tan seguro y eficaz como el enfoque abierto, se asocia con una mayor satisfacción general del paciente en el postoperatorio.
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Autor
Oliver J. Muensterer, MD, PHD
División de Cirugía Pediátrica
New York Medical College,
Valhalla, NY 10595