Resumen
Objetivo. Ha surgido la incertidumbre de si se puede recuperar la función renal después de un tratamiento de diálisis regular a largo plazo. Por ello, realizamos un análisis y escrutamos el informe de un paciente. Material y métodos. Registro sueco de pacientes con enfermedad renal y el caso de un paciente. Resultados. 39 pacientes (0,2%) del registro sueco que comprende 17590 pacientes que iniciaron TRR (terapia de reemplazo renal) entre 1991 y 2008 habían recuperado la función renal después de más de 365 días de tratamiento de diálisis regular. El diagnóstico más común fue el de enfermedad renovascular con hipertensión, pero un gran grupo tenía uremia de causa desconocida. También se encontraron casos de SHU, necrosis cortical/tubular y enfermedades autoinmunes. El tiempo medio de tratamiento antes de la retirada fue de 2 años. Conclusiones. Un pequeño número de pacientes se recupera tras un largo periodo de tratamiento regular con diálisis. Se podría discutir si es difícil identificar a los pacientes que se han recuperado mientras están sometidos a un tratamiento regular de diálisis. El control regular de la función renal puede ser importante.
1. Introducción
Se ha descrito que la recuperación de la función renal en la enfermedad renal terminal en pacientes que reciben tratamiento renal sustitutivo se produce en un 0,3%-8% . Un estudio reciente de Australia reveló que la recuperación se produjo en el 1% de la población en diálisis y no hubo diferencias entre DP o HD . En la literatura los casos de recuperación han incluido diversos diagnósticos: cirugía tras arteriosclerosis total de la arteria renal, embolia de cristales de colesterol, GEFS secundaria a VIH, oxalosis secundaria e hipertensión acelerada.
Haber vivido la experiencia de un paciente al que se le retiró el tratamiento con diálisis después de 15 meses y que 18 meses después de este proceso sigue sin necesidad de diálisis regular nos motivó a presentar el caso y escudriñar el registro sueco para encontrar casos similares con tratamiento con diálisis de más de un año seguido de retirada. Consideramos importante establecer los diagnósticos que subyacen a las enfermedades que podrían remitir tras un periodo de tratamiento tan largo.
2. Resultados
Presentamos el informe de nuestro caso.
2.1. Informe del caso
Un hombre sano de 49 años desarrolló problemas agudos de cefalea y vómitos. Fue ingresado en el hospital en noviembre de 2006. Se descubrió que su presión arterial era alta midiendo 228/138 mm Hg en el brazo izquierdo y 205/145 en el brazo derecho, función renal pobre con creatinina 997 mol/L, anemia con Hb 90 g/L, y trombocitopenia con plaquetas . La investigación posterior reveló que la deshidrogenasa láctica (LD) estaba elevada a 38,2 cat/L ( cat/L) y las aspartaminotransferas (ASAT) a 1,67 cat/L ( cat/L). El frotis de sangre periférica mostraba esquistocitos y esferocitos y varios reticulocitos. El diagnóstico clínico fue SHU y se administró plasmaféresis. El líquido de sustitución fue plasma. Sin embargo, el paciente no toleró el tratamiento y se volvió anúrico con edema pulmonar. Su nivel de creatinina había subido a 1247 mol/l. La hemodiálisis se inició de forma aguda el 12 de noviembre y después se realizó regularmente tres veces por semana. El 23 de noviembre se realizó una biopsia renal. Ésta mostró graves cambios vasculares y varios glomérulos colapsados compatibles con el diagnóstico de microangiopatía trombótica e hipertensión maligna. La inmunofluorescencia fue negativa.
El tratamiento de diálisis continuó y el tratamiento de la presión arterial incluyó 4 fármacos (enalapril, candesartán, felodipino y metoprolol). La diuresis comenzó a reaparecer y en enero de 2007 se midió a 1700 mL entre dos horarios de diálisis. Había recibido un catéter central de diálisis el 15 de noviembre y a finales de enero se creó una fístula AV que, sin embargo, se trombotizó. El tamaño de los riñones no se midió en ese momento. En febrero de 2007 se construyó una fístula AV en la parte superior del brazo, que funcionó perfectamente y sigue funcionando bien.
En mayo de 2007 se habló de trasplante de riñón y se investigó a su hermana como donante. Sin embargo, resultó que había tenido varias TVP y, por tanto, se consideró que no era apta para la donación. El estudio de coagulación de nuestro paciente indicó que era heterocigoto para la resistencia a la APC. El paciente nos dijo que tenía una buena diuresis, por lo que se realizó una medición de la función renal. Una medición del aclaramiento de iohexol a las 48 horas mostró un valor de 9,7 mL/min/1,73 m2 de superficie corporal. Se modificaron los planes de trasplante. El programa de diálisis se redujo a dos veces por semana. La presión arterial del paciente estaba estable y bien controlada con los cuatro fármacos y los diuréticos (Tabla 1).
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En septiembre de 2007 fue posible retirar el tratamiento con EPO debido a un valor de hemoglobina estable en torno a 129 g/L.
En enero de 2008 una nueva medición de iohexolclearancia de 48 horas arrojó un valor de 13 mL/min/1,73 m2 de superficie corporal. El tratamiento de diálisis se redujo aún más a una vez a la semana.
El 13 de marzo, es decir, 514 días después del inicio de la sustitución renal, el tratamiento de diálisis se retiró por completo. El paciente fue controlado cada semana. Se sentía muy bien. En mayo de 2008 el aclaramiento de iohexol era de 16 mL/min/1,73 m2 de superficie corporal. El tiempo entre las revisiones se amplió a 2-3 semanas. La S-creatinina variaba entre 320 y 410 mol/L.
En agosto el paciente se fue a Tailandia para unas vacaciones de 4 semanas. A su regreso estaba hipotónico y acidótico con signos urémicos. Su s-creatinina era de 509 y la urea de 33,4. Tras un par de tratamientos de diálisis y líquidos se recuperó de sus síntomas.
En febrero de 2009 tuvo una infección prolongada con bronquitis. La urea había aumentado a 40,5 mmol/L y la creatinina a 386 mol/L. La PCR era de 71 mg/L. Se le administró un tratamiento de diálisis y antibióticos y se recuperó rápidamente.
En marzo de 2009, por tanto un año después de la retirada de la diálisis, su función renal era de 21 mL/min/1,73 m2. Su presión arterial (PA) estaba bien controlada con PA 120/60. La s-creatinina era de 288 mol/L y los electrolitos eran buenos. La TFG estimada por la cistatina C era de 22 mL/min/1,73 m2. En octubre de 2009, es decir, 18 meses después de la retirada, la función renal medida con el aclaramiento de iohexol era de 23 mL/min/1,73 m2, la TFG estimada por cistatina C era de 24 mL/min/1,73 m2, la s-creatinina era de 212 mol/L, y el paciente gozaba de muy buena salud y trabajaba a tiempo completo. Su presión arterial era de 123/73 y la relación albúmina/creatinina en orina de 6,3 mg/mmol.
El único factor preocupante era la LD ligeramente elevada, que era de 4,6 cat/L, y la ASAT elevada de 2,76 cat/L. La PCR era normal, y los valores de hemoglobina rondaban los 128 g/L, sin signos de hemólisis. Un especialista en hepatología declaró que las enzimas son probablemente de los músculos y definitivamente no del hígado.
3. Datos del Registro Renal Sueco (SRR)
Encontramos 39 pacientes que habían recuperado su función renal, lo que se definió como diálisis durante más de 365 días seguida de recuperación (SRR, http://www.snronline.se/). Los datos se presentan en la tabla 2 y revelan que la recuperación se produjo en 14 mujeres y 25 hombres tras 383-2081 días de tratamiento con diálisis. El tiempo medio de diálisis fue de 726 (DE 360) días. Un total de 29 pacientes fueron tratados mediante HD, seis con DP y cuatro con ambas, DP y HD, durante distintos periodos de tiempo. Los grupos más numerosos fueron los de enfermedad renovascular con hipertensión (ocho) y los de insuficiencia renal crónica de causa desconocida (siete). De los diagnósticos conocidos, los más comunes fueron el síndrome urémico hemolítico (cuatro) y la necrosis cortical/tubular (cuatro). Otros diagnósticos fueron embolia de colesterol (dos), poliarteritis nodosa (dos), esclerodermia (dos), glomerulonefritis en media luna (dos) y LES (dos). Todos los pacientes estaban vivos 3 meses después de la retirada, por lo que no se hizo para suspender el tratamiento de la ERS antes de la muerte inminente.
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El tiempo sin tratamiento de diálisis tras la retirada osciló entre 84 y 6431 días y el valor medio fue de 1415 días, es decir, 3,9 años.
4. Discusión
El registro sueco reveló que el 0,2% de los pacientes recuperaron la función renal tras más de un año de tratamiento regular de diálisis. Puede parecer una cifra baja. El Registro Renal Sueco (SRR) lleva funcionando desde 1991. Todas las unidades que realizan diálisis y/o trasplante de riñón en Suecia informan al registro. La validación del registro ha demostrado una gran precisión y son pocos los pacientes que no se notifican. Se supone que el nefrólogo local (responsable del registro) debe informar de los pacientes en cuanto entran en terapia renal sustitutiva. El criterio básico para que un paciente sea notificado es que la insuficiencia renal se considere crónica y se base en una enfermedad renal crónica. Si un paciente ha recuperado la función renal, el responsable del registro también lo comunica lo antes posible. La calidad del registro se ha mantenido gracias a los repetidos informes de retroalimentación a los keymen, a los estudios transversales anuales de la población en diálisis y a la estimación del número de casos desconocidos (validación). El SRR utiliza el sistema de codificación ERA-EDTA. Se conoce la identidad de los pacientes pero no se han escrutado las historias clínicas.
Si la tasa de recuperación de la ERS en el registro sueco se considera baja, esto podría deberse a los distintos criterios de enfermedad crónica al entrar en el registro. Los datos de los pacientes considerados con una insuficiencia renal aguda se eliminan del registro.
Los datos demostraron que la enfermedad renovascular con hipertensión era el diagnóstico más común y, obviamente, los riñones pueden recuperarse con un buen control de la presión arterial durante el tratamiento de diálisis. Sin embargo, la mayoría de los pacientes no tenían un diagnóstico claro que explicara el motivo de la insuficiencia renal. El hallazgo más llamativo fue el largo tiempo de tratamiento sustitutivo renal, siendo el más largo de 5,7 años y el tiempo medio de tratamiento de 2,0 años antes de la retirada del tratamiento sustitutivo renal. ¿Es difícil suspender el tratamiento de diálisis, especialmente después de mucho tiempo? ¿Se han recuperado los riñones sin que se haya detectado? El estudio de Agraharkar et al. también muestra que la TFG basada en los datos del aclaramiento de creatinina en el momento de la retirada era alta, 29 mL/min de media con un rango de 9 a 51 mL/min .
En el informe de nuestro caso el diagnóstico fue de microangiopatía trombótica (MAT) con hipertensión grave. El paciente fue clasificado como perteneciente al grupo de enfermedades renovasculares con hipertensión, que es el grupo más numeroso. Una vez estabilizada su presión arterial, comenzó la producción de orina y el proceso de recuperación pareció progresar. Una fase de recuperación de más de seis meses ha sido descrita en enfermedades hipertensivas agudas por Yaqoob et al. .
Nuestra propia experiencia fue que es difícil detectar cambios en la función renal en pacientes en diálisis. Cuando empezamos a medir la función renal con la técnica de la inyección, encontramos buenos valores, que al principio no creíamos que fueran precisos. Sin embargo, las mediciones regulares y el uso de diferentes métodos para evaluar la función renal nos convencieron. Tanto la cistatina C para estimar la función renal como el aclaramiento de iohexol para medir la función se utilizaron junto con el aclaramiento de creatinina. También existía el temor de suspender la diálisis por el riesgo de potasio elevado y/o edema pulmonar. Optamos por reducir gradualmente la frecuencia del tratamiento de diálisis. Esto parecía seguro debido a la estrecha vigilancia de la función renal del paciente por parte de las enfermeras y los médicos del departamento de diálisis. La función renal de nuestro paciente se encuentra ahora, 18 meses después, en el estadio 4 de la ERC. No existe ningún tratamiento específico para su enfermedad original y sigue necesitando cuatro fármacos antihipertensivos diferentes, su presión arterial está deprimida y no tiene una albuminuria significativa. Podría ser que ya se hubiera sometido a un trasplante, pero las investigaciones necesarias antes de que un paciente sea aceptado para el trasplante retrasaron el procedimiento, lo que en este caso parecía correcto. Esta observación ha sido hecha por otros.
Un tercer grupo con recuperación fue el de las enfermedades autoinmunes y aquí probablemente el tratamiento inmunosupresor tuvo importancia para el procedimiento de recuperación. Las remisiones espontáneas se encuentran en el SHU y en la glomerulonefritis membranosa, que también se identificaron en el grupo de recuperación. El hecho de que el SHU puede tardar mucho tiempo antes de la recuperación ha sido descrito por Brunner et al, que informaron de dos niños en los que la recuperación se produjo después de 5 y 7 años y recomendaron precaución antes del trasplante en este grupo.
Nuestro mensaje es que la recuperación de la función renal podría ocurrir incluso después de un tiempo relativamente largo en diálisis. Debería esperarse especialmente en pacientes con volúmenes de orina relativamente grandes o en aumento. La estrecha vigilancia y el fácil acceso a la diálisis aguda facilitan la decisión de retirar el tratamiento de diálisis regular. Para los pacientes que se preguntan si el tratamiento de diálisis es para toda la vida, la respuesta es que unos pocos pueden recuperar la función renal y pueden dejar la diálisis, incluso después de un tiempo relativamente largo en tratamiento de diálisis.
Agradecimientos
Los autores quieren agradecer a la Fundación Sophiahemmet el apoyo financiero.